Ataque isquémico transitorio

Autores: Elena Zapata Arriaza, Manuel Medina, Soledad Pérez Sánchez.

El Ataque Isquémico Transitorio (AIT) es un episodio breve de disfunción neurológica, consecuencia de isquemia focal cerebral, medular o retiniana, de comienzo brusco, que da lugar a trastornos neurológicos subjetivos u objetivos, de duración habitualmente inferior a una hora y sin evidencia de infarto cerebral agudo en secuencias de difusión en la resonancia magnética

Es un marcador de enfermedad aterotrombótica y predice la aparición de eventos vasculares cerebrales o miocárdicos graves. Después de un AIT el período de mayor riesgo de sufrir un ictus son los primeros 90 días (10-15%), ocurriendo el 50% de ellos en las primeras 48 horas.

El AIT es una urgencia médica. El diagnóstico de certeza es difícil y está vinculado a la experiencia del médico, siendo frecuente los falsos diagnósticos y los síntomas que simulan un AIT (AIT-mimics). Los pacientes con déficit neurológico transitorio o menor requieren evaluación urgente por Neurología.

Es esencial el manejo y diagnóstico correcto de forma urgente (< 24h) por parte de equipos especializados en los servicios de urgencias y con acceso rápido a neuroimagen. Según las guías, se recomienda la realización RM multimodal o TC de perfusión como prueba de neuroimagen de elección si existe disponibilidad.

MANEJO DEL AIT EN URGENCIAS

  • Los pacientes con AIT deben ser valorados en el Servicio de Urgencias de la misma forma que un ictus. El médico de Urgencias realizará una adecuada historia clínica: anamnesis, exploración, factores de riesgo vascular, cardiopatía embolígena, tratamiento.
  • Toma de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, glucemia capilar.
  • Realización de pruebas complementarias: análisis generales (hemograma, bioquímica y coagulación), electrocardiograma, Radiografía de tórax, TC cráneo.
  • Valoración por Neurología de guardia:
    • Confirmación del diagnóstico de AIT
    • Identificación de los factores de riesgo clave
    • Realización urgente de Eco-doppler de TSA-DTC u otra prueba de imagen vascular (angio-TC/angio-RM)
    • Realizar RM (con secuencia de difusión) si existe disponibilidad
    • Valoración de la necesidad de completar estudio vascular de forma urgente (ecocardiografía, arteriografía)
    • Decisión del destino del paciente:➧ Observación➧ Unidad de Ictus

      ➧ Planta de Neurología

      ➧ Alta

  • Manejo terapéutico precoz en función de la sospecha etiológica, el riesgo y la evolución.
  • Todo paciente con AIT deberá permanecer al menos 24 horas en Observación / Unidad de Ictus / Planta de Hospitalización.
  • En caso de patología cardiaca con alto riesgo de embolismo (p.ej. válvulas protésicas mecánicas, endocarditis, disección aórtica, síndrome coronario agudo, fallo cardiaco congestivo): valoración y tratamiento por el especia- lista correspondiente (Cardiología, Medicina Interna, UCI…)

CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE ICTUS

  • Edad menor de 50 años
  • AITs de repetición o in crescendo (que se incrementa en frecuencia, duración o intensidad).
  • Estenosis grave sintomática de arteria intra o extracraneal.
  • En pacientes con sospecha de origen cardioembólico, con estudio vascular normal y sin causa cardioembólica mayor demostrada, se recomienda monitorización cardíaca al menos 24 horas y ecocardiografía.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

Independientemente de la edad se planteará ingreso tras confirmación por Neurología los pacientes que presente:

  • AIT en pacientes con cardiopatía isquémica y alto riesgo cardiovascular (especialmente si han tenido IAM reciente) independientemente de ABCD2
  • Ictus minor (mRS 0-1)
  • Los pacientes con AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥ 6) y/o con alta sospecha de fibrilación auricular (clínica cortical, pulso arrítmico, extrasístoles supraventriculares frecuentes) es recomendable su ingreso en la Unidad de Ictus.
ESCALA ABCD2 PUNTUACIÓN
Edad > 60 años 1
Hipertensión arterial después del AIT (primera toma): sistólica >140 mmHg o diastólica > 90 mmHg 1
Clínica Déficit motor unilateral 2
Afectación del lenguaje sin debilidad 1
Duración de los síntomas >= 60 minutos 2
10 – 59 minutos 1
Diabetes Mellitus 1
0-3: riesgo bajo; 4-5: riesgo moderado; 6-7: riesgo alto

No precisan ingreso aquellos pacientes con síntomas de > 24 horas desde el inicio de los síntomas, síntomas con baja sospecha o no sugestivos de AIT. Estos pacientes deben tener realizado un estudio vascular antes del alta de urgencias.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

  • Se derivará a Consultas Externas de Neurología (consultas rápidas / clínica de AIT) a los pacientes con AIT/ictus menor con las siguientes características:
    • Edad mayor de 50 años.
    • Ausencia de estenosis grave de arterias extra o intracraneales (Doppler / angio-TC / angio-RM).
    • Evento único.
    • No recurrencia en 24 horas
  • Se remitirá a Cardiología o al Médico de Atención Primaria los pacientes con AIT de etiología cardioembólica conocida (ej: FA sin tratamiento anticoagulante o en rango infraterapéutico), con el tratamiento anticoagulante oportuno.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

El tratamiento del AIT es similar al del ictus isquémico, con algunas consideraciones especiales:

•     AIT / ictus menor no cardioembólicos:

– Antiagregación lo antes posible en las primeras 24h (dosis de carga de AAS: 300-500 mg; dosis de carga clopidogrel: 300 mg – para pacientes que no lo estén tomando previamente).

  • En pacientes con ictus minor (NIHSS<4) o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥ 4) se recomienda doble antiagregación (AAS 100mg/24h + clopidogrel 75mg/24h) durante los primeros 21 días y posteriormente monoantiagregación de forma indefinida.
  • En pacientes con ictus minor (NIHSS ≤ 5) o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥ 6 o características clínicas de alto riesgo) en las últimas 24h, puede considerarse la doble antiagregación con AAS (dosis de carga de 300mg, seguido de 100mg/24h) y Ticagrelor (dosis de carga de 180mg seguido de 90mg/12h) durante 30 días, seguida de monoantiagregación indefinida

➧ Características clínicas de alto riesgo: estenosis intracraneal o estenosis de ACI de al menos el 50% como causantes del evento.

– Se recomienda añadir estatina de alta potencia: misma recomendación que en el ictus (Capítulo 5).

– Patología cardioembólica: iniciar anticoagulación lo antes posible.

– AIT / ictus menor por estenosis carotídea 50-99%: doble antiagregación y valorar tratamiento revascularizador (angioplastia/endarterectomía) en las primeras 2 semanas. En caso de estenosis 50-69%, individualizar la indicación.

– Estenosis grave de arteria vertebral: angioplastia/cirugía si AIT/ ictus de repetición a pesar de tratamiento médico óptimo o en caso de estenosis/hipoplasia de la arteria vertebral contralateral.

– Estenosis intracraneal de gran vaso mayor del 50-70%: doble antiagregación (AAS + clopidogrel) durante 3 meses, manteniendo después AAS en En caso de estenosis menor al 50% se recomienda AAS. Se podría plantear angioplastia intracraneal de forma individualizada ante la recurrencia de síntomas a pesar de tratamiento médico óptimo, aunque no existe evidencia que demuestre una mejor evolución de estos pacientes.

– En TODOS los pacientes se recomienda:

➧ Ejercicio físico de forma regular (ej, caminar diariamente a buen ritmo 30 minutos)

➧ Abandono de tabaco y limitación del consumo de alcohol

➧ Dieta mediterránea baja en sal y grasas, evitando azúcares.

➧ Control estricto de factores de riesgo vascular. Objetivos de con- trol:

➧ TA < 140/90 mmHg (130/80 mmHg en diabéticos)

➧ LDL < 55 mg/dl (< 70 mg/dL en etiología lacunar)

➧ HbA1c < 7% (en diabéticos)