La rehabilitación tiene como objetivo permitir a las personas con discapacidades alcanzar y mantener una función física, intelectual, psicológica y/o social óptima. Los objetivos de la rehabilitación pueden pasar de la aportación inicial para minimizar el deterioro a intervenciones más complejas diseñadas para fomentar la participación activa.
1. RECOMENDACIONES GENERALES
- Se deben evaluar las necesidades de rehabilitación a todo paciente que haya sufrido un ictus en las primeras 24-48 horas desde la admisión en la unidad de ictus, por parte de un equipo interdisciplinar. Se recomienda que todos los pacientes con ictus que sean subsidiarios de recibir trata- miento rehabilitador reciban atención organizada, coordinada e interprofesional.
- Se recomienda el inicio temprano de la rehabilitación. Sin embargo, la movilización muy precoz y a altas dosis dentro de las primeras 24 horas puede reducir las probabilidades de un resultado favorable a los 3 meses y no es recomendable.
- Se recomienda que el alta temprana de la unidad de ictus sea posible en pacientes clínicamente estables con deterioro leve o moderado siempre que la rehabilitación se realice en la comunidad por un equipo multidisciplinar con experiencia en ictus.
- Los profesionales de la salud deben iniciar el proceso de establecimiento de objetivos terapéuticos e involucrar a los pacientes con ictus y sus familias y/o cuidadores durante todo el Los objetivos de recuperación deben centrarse en el sujeto, comunicarse y documentarse claramente para que tanto el paciente (y sus familias / cuidadores) como los demás miembros del equipo de rehabilitación estén al tanto de los objetivos establecidos.
- Se recomienda aumentar la duración e intensidad de la rehabilitación. Para los pacientes con ictus, la rehabilitación debe estructurarse para proporcionar la mayor cantidad de terapia programada (terapia ocupacional, logoterapia y fisioterapia) como sea posible. La terapia en circuito grupal debe usarse para aumentar el tiempo de terapia programada. Y se les debe animar a que continúen con la práctica activa de tareas fuera de las sesiones de terapia programadas.
- Se recomienda que se considere la rehabilitación para todos los pacientes con ictus, pero la evidencia es limitada para guiar el tratamiento apropia- do para los más gravemente discapacitados.
- Aunque la evaluación de los déficits cognitivos parece deseable, no hay datos suficientes para recomendar tratamientos específicos. Los déficits cognitivos son frecuentes tras un ictus y afectan a la calidad de En la actualidad, no hay pruebas de la eficacia de la rehabilitación específica de la memoria. El entrenamiento cognitivo para el déficit de atención no ha dado lugar a una mejora clínica significativa en las medidas de AVD. El entrenamiento para la negligencia espacial ha mejorado las medidas de deterioro, pero no se ha demostrado un efecto en el rendimiento de las AVD.
- Se recomienda vigilar a los pacientes para detectar la depresión durante la estancia en el hospital y a lo largo del Se recomienda el tratamiento farmacológico y las intervenciones no farmacológicas para mejorar el estado de ánimo, pero no se recomienda el uso rutinario de antidepresivos rutinario para prevenir la depresión.
- El diagnóstico de dolor central post-ictus debe basarse en criterios de diagnóstico establecidos después de que se hayan excluido otras causas de Se recomienda la terapia tricíclica o anticonvulsiva para tratar el dolor neuropático posterior al ictus en pacientes seleccionados.
- En cuanto al dolor de hombro hemipléjico pueden considerarse distintas opciones terapéuticas: vendajes con cinta elástica adhesiva, electroestimulación, infiltración intra-articular, bloqueo del nervio supraescapular y /o inyecciones de toxina botulínica. Son importantes también la educación de familiares y cuidadores acerca del posicionamiento, así como prevención de maniobras traumáticas sobre el hombro.
- Se recomienda considerar la toxina botulínica para tratar la espasticidad post-ictus, pero los beneficios funcionales son inciertos. Se recomienda en los músculos localizados de las extremidades superiores para reducir la espasticidad, mejorar el rango de movimiento pasivo o activo y mejorar el vestuario, la higiene y la posición de las Se recomienda la inyección dirigida de toxina botulínica en los músculos de las extremidades inferiores para reducir la espasticidad que interfiere con la función de la marcha.
- Existen datos limitados que apoyan el uso generalizado de órtesis en miembro superior y no deben ofrecerse de forma rutinaria a los pacientes. Las férulas de tobillo-pie deben indicarse en pacientes que tienen dificultad en la separación del pie en la fase de balanceo y / o el control de la fase de apoyo que afectan la marcha.
- La sexualidad puede verse afectada después de un ictus. Las limitaciones físicas subyacentes y la enfermedad vascular comórbida pueden ver- se agravadas por los efectos secundarios de los medicamentos. Puede ser conveniente discutir con los pacientes las cuestiones relativas a la sexualidad y la Es importante ofrecer apoyo e información: muchos pacientes temen erróneamente que reanudar una vida sexual activa pueda provocar un nuevo ictus.
- A todos los pacientes se les debe preguntar acerca de su empleo previo al ictus y sobre su deseo de volver al trabajo. La terapia dirigida a objetivos profesionales es razonable para los pacientes con ictus que estén considerando regresar al trabajo. Puede considerarse una evaluación de las habilidades cognitivas, de percepción, físicas y motoras, así como de una evaluación específica para establecer las habilidades relativas a las deman-t das laborales.
2. FISIOTERAPIA
Se recomienda proporcionar fisioterapia a las personas que tienen debilidad en el tronco o en las extremidades superiores o inferiores, alteraciones sensoriales o dificultades de equilibrio después de un accidente cerebrovascular que tienen un efecto sobre la función.
El tratamiento para las personas con dificultades de movimiento después de un ictus debe continuar hasta que la persona pueda mantener o progresar en su función, ya sea de forma independiente o con la ayuda de otros (por ejemplo, asistentes de rehabilitación, familiares, cuidadores o instructores de acondicionamiento físico).
No hay evidencia de clara sobre la intensidad y la duración de la fisioterapia pero en la última guía NICE se incluye la recomendación de usar un régimen intensivo.
No existe un modelo claramente superior de fisioterapia para la rehabilitación del ictus, pero existen algunas pruebas que apoyan intervenciones específicas.
- Aptitud física cardiovascular: Puede deteriorarse durante la fase de recuperación de un ictus. Este desacondicionamiento físico perjudica la rehabilitación activa y es un marcador de riesgo de nuevos El entrenamiento aeróbico puede mejorar la capacidad de ejercicio en individuos con déficit motor de leve a moderado después del ictus por lo que se debe animar a los pacientes con ictus a participar en actividades físicas. Se recomiendan ejercicios cardiovasculares con incremento de la velocidad de la marcha.Se debe evaluar a las personas con ictus (incluyendo los AIT) que pueden caminar y están clínicamente estables para un entrenamiento cardiorrespiratorio y de resistencia apropiado para sus objetivos individuales, que debe ser iniciado por un fisioterapeuta con el objetivo de que la persona continúe el programa de forma independiente según las instrucciones del fisioterapeuta.
- Fuerza muscular: puede mejorar de forma dependiente de la dosis, sin aumentar la Se recomienda el entrenamiento de la fuerza para personas con debilidad muscular después de un accidente cerebro- vascular. Esto podría incluir el desarrollo progresivo de la fuerza median- te el aumento de repeticiones de actividades con el peso corporal (por ejemplo, repeticiones de sentarse y pararse), pesas (por ejemplo, ejercicio de resistencia progresiva) o ejercicio de resistencia en máquinas como bicicletas estacionarias.
- Entrenamiento de tareas repetitivas: es altamente recomendable realizar prácticas orientadas a la tarea en pacientes con ictus. Debe ofrecerse a los pacientes tanto para la debilidad de las extremidades superiores (como alcanzar, agarrar, señalar, mover y manipular objetos en tareas funcionales) y debilidad de las extremidades inferiores (como transferencias de sentado a pararse, caminar y usar escaleras).
- Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano: implica el ejercicio intensivo orientado a tareas de la extremidad parética, con la restricción de la extremidad no parética. El estudio EXCITE informó de los resultados positivos de este método entre 3 y 9 meses después del ictus en un grupo de supervivientes de ictus médicamente estables, con algunos beneficios en el movimiento del brazo.
- Reeducación de la marcha: debe considerarse en los pacientes con ictus que puedan caminar, con o sin ayuda, para mejorar la resistencia y la velocidad de la marcha. Una opción de tratamiento puede ser el entrenamiento en cinta rodante, con o sin soporte del peso corporal, marcha con equilibrio.
- Otros déficits: en pacientes con problemas visuales como hemianopsia, visión doble, nistagmos, debe valorarse la terapia de movimiento ocular. Para problemas de negligencia visual, pueden incluirse tareas funcionales usando ayudas en la intervención.
3. TERAPIA OCUPACIONAL
La terapia ocupacional debe ofrecerse a las personas que han sufrido un ictus para abordar las dificultades con las actividades personales de la vida diaria. La terapia puede consistir en estrategias restauradoras o compensatorias y debe continuar hasta que la persona esté estable o pueda progresar de forma independiente. Además, se deben detectar las necesidades de ayudas técnicas en el hogar e instruir tanto al paciente como a familiares/ cuidadores en su uso.
Una revisión sistemática de nueve ensayos que comparaban la terapia de AVD basada en la terapia ocupacional con la atención habitual informó de una mejora de los resultados funcionales en el grupo de intervención activa. Los datos no justifican las conclusiones sobre el modo óptimo de administración de la terapia ocupacional.
Un meta-análisis de ensayos de terapia ocupacional basada en la comunidad encontró una mejora en el rendimiento de las medidas de AVD. Los mayores efectos se observaron en pacientes de edad avanzada y con el uso de intervenciones específicas. Sin embargo, para los pacientes mayores que viven en residencias, no se recomienda la terapia ocupacional de rutina para mejorar las actividades de la función de la vida diaria.
No hay datos de ensayos controlados que describan la eficacia de la terapia ocupacional más allá de un año después del ictus.
4. LOGOPEDIA
La afasia y la disartria son síntomas comunes después de un accidente cerebrovascular y afectan a la calidad de vida. Todos los pacientes deben ser valorados para detectar déficits de comunicación y deben recibir una evaluación formal y completa por parte de un médico especialista para determinar la naturaleza y el tipo de la discapacidad de comunicación. Los pacientes que tras un ictus presentan afasia, deben recibir terapia del habla y del lenguaje para mejorar la comunicación funcional. El tratamiento para la afasia debe ofrecerse tan pronto como se tolere.
Todos los pacientes que no hayan superado la prueba de deglución para despistaje de la disfagia o que se deterioren deben someterse a una evaluación completa de la deglución realizada por un foniatra. La logopedia puede optimizar la deglución segura sobre todo si su inicio es temprano.
5. OTROS GRUPOS DE TERAPIAS / PROFESIONALES SANITARIOS
Dependiendo de los objetivos específicos del paciente, puede ser apropiada la aportación de otros terapeutas. Entre estos grupos se encuentran los dietistas o los trabajadores sociales. Aunque las investigaciones formales en este ámbito son limitadas, algunos autores han argumentado que el personal dedicado crea un “entorno enriquecido” que fomenta la práctica de actividades de rehabilitación fuera de los períodos de terapia formal.
6. ESCUELA DE PACIENTES
El suministro inadecuado de información predice una mala calidad de vida en los pacientes con ictus y sus familias. Hay algunas pruebas de que la combinación de información con sesiones educativas mejora los conocimientos y es más eficaz que proporcionar sólo información. A medida que el paciente pasa de la rehabilitación hospitalaria a la comunidad, la participación de los cuidadores en la rehabilitación es cada vez más importante. La formación formal de los cuidadores en la prestación de cuidados reduce los costes personales y mejora la calidad de vida.
7. COMPLICACIONES QUE AFECTAN A LA REHABILITACIÓN
La rehabilitación puede verse comprometida por complicaciones, que pueden ser fuertes predictores de un mal resultado funcional y de la mortalidad. Entre las complicaciones más comunes durante la rehabilitación hospitalaria se encuentran la depresión, el dolor de hombros, las caídas, los trastornos urinarios y la neumonía por aspiración.