Capítulo 5

1.  CLASIFICACIÓN Y APROXIMACIÓN ETIOLÓGICA DEL ICTUS Según la etiología (Clasificación TOAST):

•     Infarto aterotrombótico: aterosclerosis de grandes vasos

• • Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50%
  • Aterosclerosis sin estenosis: estenosis inferior al 50% y factores de riesgo vascular

Infarto hemodinámico: oclusión o estenosis >90% en una arteria proxi- mal (habitualmente carótida interna, común o arteria basilar) y existe un infarto en territorio frontera.

•     Infarto cardioembólico

Cardiopatías embolígenas: trombo o un tumor intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global (FE<30%) o discinesia.

Infarto cardioembólico posible – patología cardioembólica menor: calcificación severa del anillo mitral, estenosis mitral sin fibrilación auricular, foramen oval permeable masivo, ateromatosis aórtica proximal con placas ulceradas o >4mm, turbulencias auriculares izquierdas, aneurisma sep- tal auricular, estenosis aórtica calcificada, disfunción discreta ventricular, prótesis valvulares biológicas, insuficiencia cardíaca congestiva, acinesia segmentaria del VI, endocarditis trombótica no bacteriana, IAM >3meses.

•     Infarto lacunar

Infarto menor de 1.5 cm de diámetro en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe).

•     Infarto cerebral de causa infrecuente

Enfermedades sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación…) u otras:

Territorios Vasculares en TC cráneo:

disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.

•     Infarto cerebral de origen indeterminado

• • Más de una etiología
  • Causa desconocida: criptogénico
  • No incluido en la clasificación TOAST: ESUS (embolic stroke of undetermined source)

2.  EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Protocolo de estudio básico:
  • Analítica básica (hemograma, coagulación, bioquímica con lípidos, Hb glicada, PCR, VSG, hormonas tiroideas)
  • EKG
  • Radiografía de tórax
  • Dúplex/doppler de TSA y transcraneal
  • Ecocardiografía transtorácica: en ictus isquémico territorial (no la- cunar), especialmente si no existe estenosis de ≥50% ipsilateral al Ecocardiografia transesofágica en ictus criptogénicos con ETT normal y alta sospecha de cardiopatía embolígena.
  • Holter ECG debe ser realizado en ictus isquémico territorial (no la- cunar), especialmente si no existe estenosis de ≥50% ipsilateral al ictus.
  • RM craneal, salvo diagnóstico evidente por TC craneal

• Otros estudios en sospecha de etiologías específicas:
  • Monitorización prolongada ambulatoria: ictus de perfil embólico a pesar de Holter o monitorización en la Unidad de Ictus normales (ESUS, embolic stroke of undetermined source)
  • Test de microburbujas para detección de comunicación derecha-izquierda en caso de ictus criptogénico (especialmente en pacientes <50 años). Recomendable usar escala ROPE.
  • Lipoproteína a (Lpa): aterosclerosis de gran vaso en ausencia de factores de riesgo vascular típicos, hipercolesterolemia refractaria a estatinas.
  • Doppler de miembros inferiores, TC pélvico (ante foramen oval per- mable y sospecha embolismo paradójico por TVP).
  • Angio-RM o angio-TC: confirmación de disección arterial (de elección Angio-RM T1 saturación grasa) y en sospecha de estenosis intra o extracraneal (especialmente en estudios doppler con dudas diagnósticas o en ictus vertebro-basilar), trombosis venosa cerebral, ictus en paciente joven.
  • Arteriografía cerebral: menores de 45 años con ictus de origen des- conocido, sospecha de vasculitis o enfermedad de Moya-Moya. Se puede plantear en pacientes con trombosis de senos, displasia arterial, disección carotídea o vertebral o confirmación de estenosis intracraneal.
  • Punción lumbar: ictus criptogénico con sospecha de vasculitis o etiología infecciosa (ej. Neurolues) o tumoral (infiltración meníngea)
  • Estudios de trombofilia y autoinmunidad en pacientes jóvenes, ictus criptogénicos y trombosis de senos venosos.
  • TC tórax-abdomen: ante sospecha de estado protrombótico tumoral (especialmente con Dímeros D elevados sin justificación y lesiones isquémicas bilaterales).
  • Estudios de causas infecciosas: serologías (VVZ, sífilis, VIH, VHB, VHC, Lyme, hongos), Mantoux.
  • Estudios hematológicos: test de Coombs, proteinograma, viscosidad, anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 (trombocitopenia inducida por heparina), biopsia médula ósea,… (ej. en sospecha policitemia vera, trombocitemia esencial, leucemia, linfoma, púrpura trombótica trombocitopénica).
  • Tóxicos en suero y orina
  • Estudios genéticos (si hay antecedentes familiares o neuroimagen típica) CADASIL, CARASIL, CARASAL, HERNS, Fabry, mutaciones de esteroides y colagenosis y trombofilia. mutaciones MTH- FR, gen protrombina.
  • Biopsia cerebral/leptomeníngea (vasculitis SNC, linfoma intravascu- lar), piel (CADASIL), nervio (vasculitis sistémica), músculo (ME- LAS).

3.  REGISTRO DE PACIENTES – BASE ANDALUZA SIMPLIFICADA DE ICTUS (BASIC)

• La Base Andaluza Simplificada de ICtus es un formulario generado desde el Gestor de informes de DAE cuyo objetivo es recoger información sobre la atención a pacientes con ictus independientemente del centro donde sea atendido para poder evaluar y mejorar los indicadores de calidad establecidos de forma internacional:
  • Hoja de Diagnóstico

➧ Tipo de Ictus

➧ Tratamiento de Reperfusión

➧ Fibrinolisis

🢜 Tiempo puerta-aguja

🢜 Tipo fibrinolisis

➧ NIHSS al ingreso, a las 24h y al alta

➧ Realización de estudio carotídeo en las primeras 48h y tipo de estudio

➧ Profilaxis de trombosis venosa y tipo

➧ Tratamiento antitrombótico en primeras 48horas

➧ Test de disfagia en primeras 24 horas.

➧ Valoración por Rehabilitación y/o fisioterapia durante el ingreso

➧ Educación sanitaria durante el ingreso

➧ Consejo antitabaco durante la hospitalización

➧ Etiología según clasificación TOAST

➧ Tratamiento anticoagulante en caso de indicación y tipo al alta

➧ Tratamiento antitrombótico al alta y tipo

➧ Tratamiento hipolipemiante al alta

➧ Tratamiento antihipertensivo al alta

➧ Destino del paciente al alta

• • Hoja de Seguimiento

➧ Fecha

➧ mRS

➧ Residencia del paciente

➧ Adherencia al tratamiento

➧ Síntomas de recurrencias y cuáles

➧ Complicaciones derivadas del ictus o de su tratamiento

 

• No se trata de evaluar la actividad de los profesionales a nivel indivi- dual sino el funcionamiento y evolución del sistema para detectar áreas de mejora
• El formulario se compone de dos apartados fundamentales: diagnóstico/ hospitalización y seguimiento
• Para la evaluación de los indicadores de calidad es importante que lo que se rellene forme parte de la historia clínica ya que sino no se podrá evaluar la calidad de los datos Debe rellenarse en todos los pacientes.
• El acceso está en la historia digital del paciente seleccionar Episodio >> Crear >> Hojas >>BASIC