Trombosis venosa cerebral (TVC)

Autores: Lucía Lebrato, Andrés Franco

INTRODUCCIÓN

La trombosis venosa representa el 0.5-1% de todos los ictus. La incidencia actual está en aumento, debido al diagnóstico de los casos más leves. La TVC es más frecuente en niños que en adultos, presentándose la mitad de los casos infantiles en el primer año de vida y especialmente en el periodo neonatal.

FACTORES DE RIESGO

Se asocia a diferentes factores de riesgo (Ver Tabla I).

Se ha descrito también la trombosis de senos cerebrales asociada a la trombocitopenia inducida por vacuna (VIPIT), especialmente en relación con las vacuna COVID-19 de Astra-Zeneca y Janssen. Se considerará en relación con estas vacunas si se ha producido en los siguientes 5-28 días tras la vacunación.

CLÍNICA/ LOCALIZACIÓN:

La clínica va a depender del seno afecto, de la rapidez de la evolución y de la presencia de lesión parenquimatosa. La clínica de presentación varía con la edad, en menores de 6 meses los síntomas son inespecíficos (convulsión, letargo…), en jóvenes es más frecuente la clínica de HTIC y en mayores de 65 años es más frecuente la presentación como alteración en el estado mental.

Existen síndromes bien definidos:

  • HTIC aislada: Cefalea, papiledema y alteración visual. La cefalea es el síntoma más común (90%), siendo la única manifestación en 25% de los casos.

 

Tabla 1. Factores de riesgo más frecuentemente asociados a la TVC.

Factores de riesgo asociados a género Embarazo, puerperio, anticonceptivos orales, THS
Estados de hipercoagulabilidad no neoplásicos: Trombofilias genéticas/adquiridas Síndrome anti fosfolípido, mutación gen MTHFR/ hiperhomocisteinemia, mutación factor V Leiden, mutación gen protrombina, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina, policitemia/trombocitemia, HPN, otros.
Condiciones sistémicas Enfermedades colágeno/vasculares: (Vasculitis, enfermedad de Behçet, LES, síndrome de Sjögren, Wegener), EII, deshidratación, hepatopatía, anemia por déficit Fe, enfermedades tiroideas, neurosarcoidosis, neoplasias malignas (Sólidas o hematológicas), obesidad.
Género específicos Terapia hormonal (Anticonceptivos orales o Terapia de reemplazo hormonal). Puerperio. Embarazo.
Infecciones Del SNC, intracraneales del área ORL, sistémicas (sepsis, endocarditis, TBC, otras)
Causas mecánicas Intervención quirúrgica o neuroquirúrgica, TCE, punción lumbar, oclusión de catéter yugular, hipotensión intracraneal.
Fármacos/ Tóxicos QT (L-asparginasa, citotóxicos), litio, vitamina A, talidomida, IgIV, hemostáticos (ácido épsilon aminocaproico), corticosteroides, tóxicos.
Anormalidades vasculares Fístula arterio-venosa dural, malformaciones MAV, otras malformaciones venosas.

 

  • Síntomas focales: En el 40% de los pacientes. Más frecuente síntomas motores, seguido de alteraciones visuales y afasia. No tan ictal como ictus arterial o hemorragia.
  • Alteración del nivel de consciencia/coma: Debido al aumento de PIC, infarto venoso profundo o ambos.
  • Síndrome del seno cavernoso.

Según la localización de trombosis, diferenciamos:

  • Seno transverso (44-73%): Sin infarto (Cefalea o asintomático). Paresia. Afasia (Si afectación vena de Labbé). Otros síntomas si extensión a áreas contiguas.
  • Seno sagital superior (39-62%): HIC. Síntomas focales si infarto venoso o síntomas psiquiátricos (raros).
  • Seno sigmoide (40-47%): Dolor en región mastoidea. Combinaciones de paresia de VI-VII-VIII PPCC
  • Sistema venoso profundo (10,9%): Alteración del estado mental. Encefalopatía o Déficit motores (Fluctuantes o bilaterales).Edema/infarto venoso talámico bilateral o de ganglios basales.
  • Venas corticales (3,7-17,1%): Focalidad según localización.
  • Seno cavernoso (1,3-1,7%): clínica ocular con oftalmoparesia, edema de papila, proptosis, quemosis.

 

Imagen 1: Localización de la TVC por frecuencia aproximada (%).

DIAGNÓSTICO

En pacientes con hemorragias lobares de etiología no aclarada o infartos que sobrepasen límites arteriales debe realizarse estudio venoso cerebral para descartar TVC.

Predisponentes + Clínica + Neuroimagen (diagnóstico definitivo: demostración de la ausencia de flujo o trombo venoso intraluminal). Las guías europeas (ESO) sugieren uso de RM-venografía o TC venografía para confirmar el diagnóstico.

1. Laboratorio

  • Analítica general con hemograma, coagulación, bioquímica y reactantes de fase aguda. Idealmente deben ser realizados antes de iniciar anticoagulación.
  • Dímero D: La presencia de un Dímero D normal (<500 μg/L= punto de corte) tiene un elevado VPN en la fase Sin embargo, si la sospecha de trombosis venosa cerebral es muy alta o en pacientes con TVC subaguda crónica/cefalea aislada, el valor del Dímero D no es suficiente para excluirla.
  • Estudio de trombofilia: Realizar con alta probabilidad pre-test de trombo- filia, esto es: AP o AF de trombosis venosas, edad joven en ausencia de FR para TVC y en recurrencias. Si es posible antes de empezar tratamiento y 2 semanas después de suspender anticoagulación; y en caso de ser patológico es preciso realizar confirmación con una 2a determinación (excepto genética). No realizar con anticoagulantes orales (sustituir por HBPM antes de su extracción).
  • Otras pruebas en función de sospecha: Frotis, autoinmunidad, marcadores tumorales u otros.

2.  Punción lumbar

  • No de forma rutinaria, especialmente en sospecha de La elevación de la presión de apertura ocurre en >80% de trombosis venosas. El LCR puede ser normal, pero hasta el 50% presenta pleocitosis y el 35% elevación de proteínas. Utilizada como tratamiento de la HIC (PL evacuadora).

3.  Neuroimagen

  • TC craneal
    • TC simple: 70% normal o no específico. Poca sensibilidad. Primera prueba a realizar en nuestro medio.

➧ Signos directos: Identificación del trombo. Hiperdensidad homogénea (signo de la cuerda) o delta lleno (hiperdensidad en la parte posterior del seno sagital superior, existen falsos positivos; en el TC con contraste equivale al signo del delta vacío)

➧ Signos indirectos: Alteraciones en el parénquima. Son más frecuentes. Veremos lesiones isquémicas que no respectan un terri- torio arterial o hemorrágicas. Además, podemos ver edema cito- tóxico + vasogénico.

    • Venografía por TC: ELECCIÓN DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS. Alta sensibilidad y especificidad. Visualiza senos en un 99% y venas corticales en 88%. La existencia de trombo aparecerá como ausencia de flujo/contraste. Las indicaciones son: en urgencias, contraindicación de RMN y TVC subaguda-crónica. Baja resolución en sistemas corticales y venoso profundo. Atención a los falsos positivos: hipoplasia de senos y granulaciones aracnoideas.
  • RM cráneo: 

Protocolo a realizar: T1 (+c/c), T2, FLAIR, T2*, DWI y venografía.

Las indicaciones son: Alérgicos a contraste,TC no concluyente, definir lesiones isquémicas o hemorrágicas o en el seguimiento (valorar recanalización).

  • RM cráneo es más sensible que TC para ver lesiones parenquimatosas.

➧ La apariencia del trombo varía con los días:

🢜 < 5 días: Isointenso T1 e hipointenso T2

🢜 > 5 días: Hiperintenso en T1 y T2.

  • La RM + venografía por RM es la técnica de elección para el diagnóstico de TVC. La principal limitación son las variaciones anatómicas: Venas corticales (variabilidad en número y ubicación), hipoplasia de parte anterior SSS, duplicación del SSS o hipoplasia/aplasia del seno transverso.
  • La secuencia eco de gradiente (T2*) combinada con la venografía por RM son las secuencias más sensibles para detectar TVC.
  • Arteriografía cerebral:

recomendada si el TC/RM no es concluyente para el diagnóstico de TVC. Útil en TVC de venas corticales aisladas no visibles en TC o RM y para valorar complicaciones (FÍSTULA DURAL).

  • La ecografía transfontanelar

en lactantes puede ser de utilidad para apoyar el diagnóstico y monitorizar el trombo y los cambios en parénquima.

TRATAMIENTO

El gold standard del tratamiento de la TVC es el tratamiento anticoagulante; junto con el tratamiento de la causa desencadenante.

1.  Anticoagualación

  • ANTICOAGULACIÓN EN FASE AGUDA: Heparina: A dosis anticoagulantes. Se debe iniciar de forma inmediata anticoagulación con HBPM (de elección) o heparina sódica IV, incluso ante la presencia de hemorragia intracraneal. Administrar en dos tomas al día, para minimizar riesgo de hemorragia. En los casos en los que se presuma que se va a requerir rápida reversión de anticoagulación (intervención neuroQx), plantear heparina sódica. En casos indicados (fracaso renal severo, obesidad…) sería aceptable HBPM con control antiXa con valoración por hematología.
  • ANTICOAGULACIÓN A LARGO PLAZO: Las guías actuales recomiendan el uso de antagonistas de la vitamina K por vía oral (INR target 5)
    • 1 episodio TVC + FR transitorio (deshidratación, fármacos, infección, TCE, Iqx): 3-6 meses
    • 1 episodio TVC causa desconocida: 6-12 meses
    • >1 episodio TVC o FR protrombótico severo (alto riesgo): Indefinida

ACOD: Según los resultados de los ensayos en curso, incluido el seguimiento a más largo plazo, los ACOD pueden convertirse en el estándar de atención para la TVC en el futuro. Pendiente de indicación tras resolución de ensayos clínicos en curso.

2.  Complicaciones

  • Tratamiento endovascular: Plantear la indicación sólo en casos muy individualizados en los que a pesar del tratamiento óptimo con anticoagulación haya progresión de la trombosis con deterioro clínico progresivo del Evidencia científica limitada.
  • Hipertensión intracraneal:
    • Punción lumbar terapéutica (Evacuadora): puede reducir la PIC en pacientes con TVC e HTIC aislada con disminución de agudeza vi- La evidencia en TVC aguda es incierta. Segura en pacientes sin lesiones estructurales, pero contraindicada en pacientes con extensas lesiones por el riesgo de herniación.
    • Acetazolamida / diuréticos: Opción terapéutica en disminución de agudeza visual. No demostrado en la HTIC por TVC. Dosis inicial de Acetazolamida (Edemox ®) 250-500 mg al día, pudiendo alcanzar 1000 mg al día repartidos en 2-3 tomas.
    • Corticoides: No recomendados en Solo indicados para tratar la causa subyacente, en caso de enfermedades sistémicas (ejemplo: Behcet).
    • Shunt de LCR: No hay evidencia que apoye la realización de drenaje ventricular o lumbar para prevenir la herniación cerebral en pacientes con TVC. Alta mortalidad y discapacidad. El shunt ventricular está indicado ante hidrocefalia activa obstructiva severa (ej. Hemorragia intraventricular secundaria, raro en TVC).
    • En casos de HTIC grave, se emplearán las siguientes medidas generales:

➧ Ingreso en UCI.

➧ Elevar cabecera.

➧ Diuréticos osmóticos.

➧ Mantener PaCO2 entre 30-35 mmHg.

➧ Monitorizar PIC.

➧ Craneotomía descompresiva en pacientes con riesgo de herniación inminente.

    • Craniectomía descompresiva: Indicada si efecto masa con herniación o desplazamiento de la línea media con deterioro clínico, cuando el trata- miento médico no es suficiente. Permite la expansión del edema cerebral, lo que favorece el drenaje venoso y disminuye la PIC. No existen EC aleatorizados, la evidencia clínica se imita a estudios de cohortes o series de casos. Las guías ESO-EAN 2017 recomiendan hemicraniectomía descompresiva en pacientes con lesiones parenquimatosas para impedir herniación inminente. Dado el alto grado de discapacidad en los supervivientes: información clara a la familia.

Las características neurorradiológicas que deben llevar a considerar la craniectomía incluyen:

      • Herniación uncal
      • Desplazamiento de la línea media (> 5 mm)
      • Isquemia inducida por hernia en el territorio del territorio de la arteria cerebral posterior
      • Presión intracraneal persistente> 20 cmH2O también se sugiere como criterio para la cirugía.
  • Tratamiento de crisis: No de forma profiláctica. FAES si crisis sintomáticas con lesión parenquimatosa. Evitar FAES que interactúen con ACO. No hay evidencia sobre duración óptima de FAES, se recomienda mantener 1 año si aparecen crisis sintomáticas. Levetiracetam presenta menos interacciones con los antagonistas de la Vitamina K que Ácido Valproico y Fenitoína.
  • Manejo de TVC asociada a VIPIT: 
    • Consulta con Hematología y obtener muestra para Ac PF4
    • Está contraindicada la transfusión de plaquetas y la administración de No se recomiendan antiagregantes.
    • Inmunoglobulinas IV 1gr/Kg en dosis única o 0,5 g/kg en dos dosis separadas 24 horas.
    • Valorar anticoagulación si Fibrinógeno >1,5 g/L y plaquetas > 000/uL con fondaparinux, argatroban o anticoagulantes orales directos.
    • Considerar corticoides (prednisona 1mg/kg o equivalente)

SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO

La instauración del tratamiento anticoagulante ha modificado la historia natural de la enfermedad. En la actualidad: 62,5% presentan recuperación total; 12,5% persisten con discapacidad leve; y 25% con discapacidad moderada a severa.

En pacientes con TVC y datos de hipertensión intracraneal se debe monitorizar la agudeza visual y campimetría especialmente durante el primer año del diagnóstico.

Se recomienda repetir el estudio de venografía por TC o RM a los 3-6 meses en los pacientes estables para evaluar la recanalización venosa.

RECOMENDACIONES EN EL EMBARAZO

  • TVC previa no es contraindicación para el Informar del aumento de riesgo de TVC. Tratamiento preventivo (HBPM profiláctica) en embarazadas con antecedentes de TVC.
  • Evitar anticonceptivos.

ALGORITMO DE MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO:

Figura 1. Algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico:

Ulivi L, Squitieri M, Cohen H, et al. Pract Neurol 2020;20:356–367.CVT, cerebral venous thrombosis; CTV, CT venography; LMWH, low-molecular- weight heparin; MRV, MR venography; PCA, posterior cerebral artery; UFH, unfractionated heparin.