Capítulo 11

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurológica con una morbimortalidad elevada que, en la actualidad, se estima entre el 10 y el 24%. La mejoría en la última década, (mortalidad del 40-50% y tasas de dependencia del 30% previas), se debe a una mayor rapidez en el tratamiento del aneurisma, sea quirúrgico o endovascular, a un mayor énfasis en la prevención y en el diagnóstico precoz de las complicaciones y a la mejoría en el tratamiento rehabilitador.

Se calcula que entre el 15% y el 20% de los casos son no aneurismáticos. Las causas de la HSA no aneurismática son potencialmente diversas, y el mecanismo de la hemorragia en estos casos a menudo no se identifica.

DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico en Urgencias

• • Realización de TC de cráneo sin contraste de forma inmediata ante la sospecha clínica (la sensibilidad en las primeras 12 horas se sitúa entre el 98-100%, 93% a las 24 horas y 53% a los 6 días). La escala de Fisher modificada ayuda a predecir el riesgo de vasoespasmo (Anexo I).
  • Si en TAC se detecta HSA se recomienda la realización en urgencias de secuencias angio-TC.
  • Si la TC es negativa, debe realizarse una punción lumbar; conviene demorarla entre 6 y 12 h desde el inicio de los síntomas para permitir que la sangre se difunda en el espacio subaracnoideo y que la lisis de los hematíes permita la detección de xantocromía al centrifugar el LCR. Es necesario a veces extraer 3 tubos consecutivos que no deben aclarar si no existe contaminación hemática. Debe realizarse un recuento celular. Hacia las 3 semanas de evento el LCR llega a ser normal.
  • La RM craneal, sobre todo con estudio de DWI y FLAIR puede ser útil pero tiene un uso limitado en Urgencias.
  • Además de hemograma, bioquímica de urgencias y coagulación se debe realizar test de tóxicos en pacientes con sospecha de consumo de los mismos. También debe obtenerse un ECG de referencia.

• Diagnóstico etiológico:

• • La angiografía cerebral 3D con estudio de circulación carotídea y vertebral debe realizarse en un plazo de tiempo ideal de 24 horas. Revela la configuración anatómica del aneurisma y al mismo tiempo permite el tratamiento simultáneo. En un 20-25% de los casos no se detecta lugar de sangrado por lo que, en aquellos casos de HSA no perimesencefálica, se recomienda realizar una segunda angiografía transcurridas al menos 2 semanas (en 1-2% se descubre un aneurisma). La arteriografía cerebral sigue siendo el “gold estándar” como prueba diagnóstica (Clase I nivel B. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2012) siendo el angioTAC Clase IIb nivel C.
  • La angio-RM tiene una sensibilidad del 55% para aneurismas meno- res de 5 mm y del 93% para aneurismas mayores de este tamaño. No ofrece una buena caracterización del cuello ni su relación con los va- sos de alrededor pero posee la ventaja de que es válida en el embarazo.
  • En los pacientes con arteriografía negativa una resonancia magnética con gadolinio de cerebro/médula espinal dirigida en función de la clínica es recomendable.

• • El doppler transcraneal (DTC) es un método no invasivo y útil a la hora de diagnosticar y hacer un seguimiento del vasoespasmo. La dificultad para detectar vasoespasmo en las ramas más distales y la carencia de una buena ventana ultra- sónica hasta en un 10% de los pacientes son las limitaciones de esta técnica.
  • Si la HSA no es perimesencefálica ni aneurismática es preciso tener en cuenta otras causas infrecuentes de HSA no traumática (Tabla 1)

TRATAMIENTO

Atención de Urgencias:

• Debemos asegurarnos de mantener la vía aérea, respiración y circulación. La intubación puede ser necesaria si existe un deterioro rápido del nivel de conciencia.
• Otras medidas a tomar son:
  • Reposo en cama y profilaxis de tromboembolismo venoso (preferiblemente con medias de compresión neumática intermitente).
  • Analgesia, antieméticos y laxantes.
  • Colocar sonda nasogástrica si existen defectos en la deglución.
  • Asegurar una adecuada oxigenación y evitar fluctuaciones de la tensión El límite superior de TAS será de 180mmHg.
• Las escalas de Hunt-Hess y de la WFNS permiten cuantificar la gravedad del estado clínico (Anexo II). Los pacientes con Hunt-Hess de 1-2 son aquellos con buen nivel de conciencia y escasa gravedad clínica inicial, por lo que no precisan ingreso en UCI. Los pacientes con grados 3-5, en los que ya hay alteración del nivel de conciencia, deberían ingresar en la unidad de cuidados intensivos o en unidades de neurocríticos.

Tratamiento del aneurisma:

Las posibilidades terapéuticas son cirugía abierta (clipaje del aneurisma) y tratamiento endovascular.

Elección del tratamiento:

En caso de igualdad de posibilidad de tratamiento (establecido por neurocirugía/neurorradiología intervencionista) el tratamiento endovascular es de elección. Las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica recomiendan: “Establecimiento de manera colegiada del tratamiento preventivo del resangrado”. Como la decisión debe ser colegiada, recordar las recomendaciones de la AHA y de ESO para el tratamiento de los aneurismas rotos. Y que en caso de igualdad de tratamiento, el tratamiento endovascular debe ser el considerado (IB o IA).

AHA: For patients with ruptured aneurysms judged to be technically amena- ble to both endovascular coiling and neurosurgical clipping, endovascular coiling should be considered (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

ESO: In cases where the aneurysm appears to be equally effectively treated either by coiling or clipping, coiling is the preferred treatment (class I, level A).

Esta recomendación se ve refrendada por los resultados a largo plazo (18 años) publicados en 2014 del ensayo clínico International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), donde la probabilidad de muerte / dependencia fue significativamente mayor en el grupo de quirúrgico, mientras que la probabilidad de supervivencia sin discapacidad, fue significativamente mayor en el grupo endovascular.

• • En general se realiza tratamiento quirúrgico en aneurismas del territorio de la arteria cerebral media.
  • Se recomienda tratamiento endovascular especialmente en el territorio cerebral posterior, en el carotídeo interno y en los segmentos intracavernosos de la arteria carótida interna.
  • Para los aneurismas de cuello ancho se pueden usar diversos tipos de stents que protejan al paciente de la migración de los coils, siendo necesario inicio de tratamiento antiagregante.
  • Existen una variedad moderna de stents diversores de flujo (Pipeli- ne®), que son capaces de promover la trombosis de los aneurismas gigantes que se consideren de alto riesgo para realizar su tratamiento con técnicas convencionales. Las indicaciones de los diversores son básicamente: aneurisma de cuello ancho, disecante tipo blister, gigantes y fusiformes.
  • En ocasiones, en el caso de determinados aneurismas complejos, se recurre al sacrificio de la arteria que alberga el aneurisma (por una de las arterias carótidas), si tras test angiográficos previos de oclusión transitoria existe una buena compensación vascular que lo permita.
  • Es recomendable no utilizar endoprótesis en la fase aguda de la HSA, pues requieren doble antiagregación. Siempre que se pueda, se debe realizar cierre del aneurisma en dos tiempos, con un cierre inicial con espirales del aneurisma, para una vez pasada la fase aguda (15 días) realizar la colocación de endoprótesis.

Recomendaciones para el Momento de la Intervención:

• Los aneurismas deberían ser tratados tan pronto como logísticamente y técnicamente sea posible para reducir el riesgo de resangrado; si es posible se debería intervenir al menos dentro de las primeras 72 horas tras el inicio del primer síntoma. La Unidad de Neurorradiología Intervencionista tiene el compromiso de ofrecer el tratamiento en las primeras 12-24 horas.
• Esta decisión no debe depender del grado (clase III, nivel C).

Recomendaciones para la Prevención Intervencionista del Resangrado:

• El mejor modo de intervención debería ser discutido en un diálogo interdisciplinar entre Neurocirujano y Neurorradiólogo Intervencionista
• Basado en esta discusión, el paciente/familia debería ser informado e incluido en el proceso de toma de decisión siempre que sea posible.

• En general, la decisión de si clipar o embolizar depende de varios factores relacionados con 3 componentes principales:

1. 1. Paciente: edad, comorbilidad, presencia de hemorragia intraparenquimatosa, grado de HSA, tamaño del aneurisma, localización y configuración, así como el estado de las arterias colaterales (clase III, nivel B).
   2. Procedimiento: competencia, habilidades técnicas y disponibilidad (clase III, nivel B).
   3. Logística: el grado de interdisciplinaridad (clase III, nivel B).

En pacientes con HSA aneurismática:

• Factores a favor de intervención quirúrgica (clipaje) son: edad joven, presencia de ICH con efecto masa (clase II, nivel B), y factores específicos del aneurisma tales como:
  • Localización: aneurismas de la arteria cerebral media y arteria perica- llosa (clase III, nivel B).
  • Aneurismas de cuello ancho (clase III, nivel B).
  • Ramas arteriales saliendo directamente del saco aneurismático (clase III, nivel B).
  • Otras configuraciones aneurismáticas y vasculares desfavorables para la embolización (clase IV, nivel C).
• Factores a favor de intervención endovascular (embolización) son: edad por encima de 70 años (clase II, nivel B), ausencia de ICH ocupante de espacio (clase II, nivel B), y factores específicos del aneurisma tales como:
  • Localización en circulación posterior
  • Pequeño cuello del aneurisma.
  • Forma unilobar (clase III, nivel B).

Los pacientes ancianos no deberían ser excluidos per se para tratamiento; la decisión de tratar o no depende de la situación clínica y física del paciente.

Protocolo de tratamiento médico de la HSA:

• Posición de la cama: ligeramente incorporada (30 grados).
• Reposo absoluto: ambiente sin ruidos, habitación poco iluminada, sólo un acompañante en la habitación.
• Dieta: dieta absoluta, durante al menos las primeras 24 A partir de entonces, dieta a criterio del médico responsable.
• Fluidoterapia: Iniciar con 5-3 litros/día de suero salino isotónico, el objetivo es la normovolemia.
• Control de temperatura cada 8 horas.
• Monitorización para estricto control tensional para mantener TAS<180mmHg, vigilar frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno.
• Para evitar incrementos transitorios de la PIC se pautarán antieméticos y se valorará el uso de antitusígenos y laxantes.
• Náuseas y vómitos: METOCLOPRAMIDA (PRIMPERAN®) 1 amp i.m. o i.v. cada 8 horas u ONDANSETRON 4MG cada 8 horas si aparece esta sintomatología. Si persiste se puede asociar CLORPRO- MACINA (LARGACTIL®) media ampolla i.m. o i.v. cada 8 horas (puede producir hipotensión arterial). Retirar estas medicaciones al desaparecer los síntomas.
• Protección gástrica: PANTOPRAZOL 40mg 1 amp iv/24h u OME- PRAZOL 20 mg 1 cp/24 horas. Debe evitarse en la medida de lo posible la administración de corticoides si no es estrictamente necesario.
• Nimodipino cp 30mg: 60mg via oral (o a través de SNG) /4h (reducir dosis en función de tolerancia por cefalea o hipotensión), durante 21 días. En caso de no ser posible se utilizará la vía intravenosa (Nimodipino vial 50ml, 2mg/ml):
• Control del dolor de forma estrecha: si no hay contraindicación, NO- LOTIL® (METAMIZOL) 1 ampolla o i.m. cada 6 u 8 horas y/o TORADOL® (KETOCROLACO TROMETAMOL) 1 ampolla iv. o i.m. cada 6 u 8 horas y/o ADOLONTA® (TRAMADOL) 1 ampolla o i.m. cada 6 u 8 horas. Si el dolor es intenso y esta pauta no es efectiva se pueden emplear con precaución los derivados opiáceos (pueden inducir hipotensión arterial), por ejemplo BUPRENORFINA (BU- PREX®) 1 comp. sublingual cada 8 horas o PETIDINA (DOLAN- TINA®) media ampolla sc cada 8 horas. Se debe evitar el tratamiento con analgésicos o antiinflamatorios que tengan efecto antiagregante plaquetario (ADIRO®, INYESPRIN®, etc).
• Crisis comiciales: Aparecen entre el 6 y el 15% de los Considerar el tratamiento profiláctico inmediato después del primer sangrado (Class IIb; Level of Evidence B).

Uso de anticomiciales a largo plazo (Class III; Level of Evidence B), cuando: presencia de una crisis, existencia de hematoma intraparenquimatoso o infarto cerebral y en aneurismas de la arteria cerebral media.

Considerar los factores individuales de cada paciente (edad, sexo, disfunción de órganos, comorbilidad y terapia concomitante) en la elección del FAE a utilizar. Duración del tratamiento: 21 días o mientras exista contenido he- mático en espacio subaracnoideo. Uno de los fármacos de elección es LEVETIRACETAM: vía oral o i.v. inicialmente 500mg/12h. Se puede administrar dosis de carga de 1000mg iv.

• Profilaxis de trombosis venosa profunda: uso de compresión neumática. Se utilizarán heparinas de bajo peso molecular ajustadas según peso del paciente cuando se haya realizado el tratamiento endovascular/quirúrgico del aneurisma.
• Evitar alteraciones sistémicas: hiperglucemias, acidosis, fluctuaciones hidroelectrolíticas, hipoxia, elevación de la temperatura corporal (la fiebre es un factor de mal pronóstico).

COMPLICACIONES

• Resangrado. Principal causa de mortalidad y morbilidad en la primera quincena (mayor riesgo en las primeras 24 horas). Los pacientes que permanecen con bajo nivel de conciencia tras el episodio, los de más edad, las mujeres y aquellos con una TAS >170 mmHg, son los que presentan un mayor riesgo de resangrado. Ante la sospecha de esta complicación es necesario repetir la TC craneal. Para evitar el resangrado se debe evitar los cambios bruscos de tensión arterial, por lo que se recomienda usar infusiones continuas en caso de presentar cifras de tensión arterial elevadas (Labetalol salvo contraindicación), y corregir de forma urgente la presencia de coagulopatías o plaquetopenia.
• Vasoespasmo. Se presenta en el 30 al 70% de los casos de HSA, el inicio tiene lugar principalmente durante los primeros 3-5 días, el periodo de riesgo máximo se sitúa entre los 5 y 14 días y disminuye gradualmente en las siguientes 2 a 4 semanas. La clínica consiste en un déficit neurológico que se desarrolla en los días posteriores al sangrado.

El Doppler transcraneal es útil en la monitorización del paciente con vasoespasmo secundario a HSA. Se debe realizar cada 24-48 h como medida de monitorización, o cuando se produzcan cambios en el estado clínico indicativos de vasoespasmo, siendo aconsejable disponer de un registro basal realizado en los primeros días. Para mayor fiabilidad se emplean los índices de Lindegaard, que comparan la velocidad de la arteria intracraneal con la de la arteria cervical, evitando diagnosticar de vasoespasmo elevaciones de la velocidad secundarias a hiperaflujo o hiperemia. Es la elevación relativa de las velocidades de las arterias intracraneales con respecto a las cervicales, la que ofrece datos de vasoespasmo franco. Un índice > 3 se corresponde con la presencia de vasoespasmo angiográfico, que si asciende a 5-6, será de carácter severo (Anexo 1).

TC de perfusión: El vasoespasmo severo en esta técnica se asocia a flujos cerebrales absolutos <25 ml/100g/ min, tiempos de tránsito medio > 6,5 seg, teniendo este último punto de corte un valor predictivo negativo del 98,7% en relación con la angiografía. Esta prueba podría aportar mayor beneficio en el diagnóstico de vasoespasmo fundamentalmente ante dos condiciones como, imposibilidad de valoración clínica y ausencia de ventana sonográfica para DTC. La TC de perfusión expone al paciente a radiación ionizante y contraste yodado intravenoso, por lo que, a priori, no es recomendable su realización como seguimiento / monitorización del vasoespasmo.

• Hidrocefalia. Es una complicación común que se desarrolla en un 20 al 30% de los casos de forma aguda, en las primeras 48 horas, y menos frecuentemente de forma crónica en semanas /meses posteriores a la El riesgo de su aparición es mayor en pacientes con demora en el inicio de tratamiento, con mala situación neurológica al ingreso (puntuación en la escala de Hunt y Hess: 3-5), personas de edad avanzada, existencia de hemorragia intraventricular y sexo femenino.

Tratamiento: La hidrocefalia aguda asociada a HSA debe ser tratada median- te drenaje de LCR, mediante drenaje ventricular externo o drenaje lumbar según escenario clínico (class I, level B). La hidrocefalia crónica requiere válvula de drenaje ventriculoperitoneal en el 8.9 – 48% de los pacientes.

• Hiponatremia. Aparece entre el 10 y el 30% de los casos y se asocia a mal pronóstico. Se desarrolla principalmente cuando existe un aneurisma de la arteria comunicante anterior o ante la existencia de hidrocefalia. Tratamiento: Usar sueros isotónicos para mantener un estado euvolémico. Evitar administración de sueros hipotónicos. Monitorización de la presión venosa central. Corticoides y suero salino hipertónico para su corrección

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

En general, en aquellos pacientes con buen cierre, se recomienda control a los 6-12 meses con angioRM de control o angiografía cerebral. En caso que no existe buen cierre, se recomienda realizar una arteriografía de control a los 7-14 días de la embolización.

En caso de embolización incompleta, si existe crecimiento o recanalización del aneurisma, se debe plantearse realizar una nueva embolización o cirugía abierta. No se recomienda reintervención en caso de presencia de un cuello residual que esté estable.

En pacientes con HSA de perfil aneurismático y con dos arteriografías negativas durante su ingreso, se recomienda realizar estudio de RM craneal (incluyendo estudio vascular) de forma ambulatoria. En función de los hallazgos en RM realizar nueva arteriografía de forma diferida.