1. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Se utilizarán las escalas NIHSS y/o Canadiense para la monitorización clínica de los pacientes.
• Hipertensión intracraneal en el ictus agudo
Suele acontecer en las primeras 24-48 h desde el inicio del ictus, aunque hay otro pico de incidencia más tardía durante los primeros cinco días tras el infarto.
El término infarto maligno de arteria cerebral media hace referencia a los ictus de evolución tórpida debidos a oclusión del tronco principal de ACM o la carótida interna terminal, siendo un factor de mal pronóstico. La mortalidad de esta complicación puede ascender hasta el 80%, a pesar del tratamiento médico intensivo.
En el caso de infartos cerebelosos extensos, el edema asociado produce un aumento de presión localizado en la fosa posterior que puede dar lugar a compresión del 4º ventrículo con hidrocefalia secundaria y, eventualmente, herniación de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno.
• Manejo terapéutico de la hic:
– Consideraciones generales: Los pacientes deben estar ingresados en la Unidad de Ictus o en UCI.
➧ Mantener la cabecera de la cama elevada 30º.
➧ Evitar la rotación del cuello y el dolor.
➧ Detectar y tratar factores que puedan contribuir a la HIC, como la hipertermia o las alteraciones en oxigenación. Mantener una situación de normocapnia.
➧ Control adecuado de la presión arterial, evitando tanto hiper como hipotensión (> 80 mmHg y < 220 mmHg), sin que haya evidencia de un rango recomendado establecido sobre las cifras de tensión arterial.
➧ Profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
➧ Tratar la hiperglucemia si >140mg/dl.
➧ Se recomienda la administración de sueros isotónicos, los fluidos hipotónicos no son adecuados.
➧ Debe valorarse la intubación si existe una disminución del nivel de consciencia que dificulte la correcta oxigenación o el control de las secreciones.
➧ No se recomienda el tratamiento profiláctico con antiepilépticos.
– Tratamiento médico:
➧ Agentes osmóticos: MANITOL
Bolo inicial de 250cc al 20% y posteriormente 125cc al 20% cada 6 horas con reducción progresiva posterior. Por regla general, no se recomienda administrar agentes osmóticos más de 5 días, debido al efecto rebote. Se deben monitorizar iones, osmolaridad, diuresis y función renal de forma diaria durante su administración. No se recomienda su uso profiláctico.
➧ Diuréticos del asa: FUROSEMIDA
Se pueden administrar aislados en aquellos pacientes en los que no se considere agentes osmóticos o bien asociados a los mismos (10 a 20mg inmediatamente tras la administración del Manitol).
➧ Corticoides, barbitúricos e hipotermia: no son adecuados.
– Tratamiento quirúrgico:
Considerar siempre las circunstancias clínicas y las condiciones sociofamiliares de cada caso.
– Infartos malignos del territorio anterior
Un paciente con infarto maligno de ACM se define como aquel que cumple todos los siguientes criterios (nivel evidencia A, clase I):
➧ Déficit neurológico grave, con puntuación en la escala NIHSS ≥16 en lesiones de hemisferio no dominante o ≥20 en lesiones de hemisferio dominante.
➧ Descenso del nivel de conciencia con ≥1 punto en el ítem 1a de la escala NIHSS.
➧ Infarto isquémico agudo extenso (Neuroimagen):
🢜 afectando al menos a dos tercios del territorio de ACM, incluyendo ganglios basales medido por TC craneal o RM cráneo (nivel de evidencia A) o
🢜 medido por RM con secuencia de difusión con un volumen>145cm3 (nivel de evidencia B).
🢜 Puede coexistir infarto ipsilateral en el territorio de A. cerebral anterior y/o A. cerebral posterior.
Conlleva una mortalidad del 71% con tratamiento médico que desciende a un 22%, con tratamiento quirúrgico, disminuyendo también la discapacidad al 50%.
- Los criterios para la hemicraniectomía descompresiva son:
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- En pacientes <60 años con criterios de infarto maligno de ACM con< 48h de evolución está indicada la craniectomía descompresiva, tras valoración cuidadosa de expectativas del paciente y familia, dada la reducción marcada de mortalidad y discapacidad, pero con alta probabilidad de secuelas moderadas-severas (aproximadamente 40- 50% con Rankin>3) (nivel de evidencia A, clase I).
- En pacientes entre 60-75 años con criterios de infarto maligno de ACM con < 48h de evolución, la craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad, pero a expensas de secuelas severas, por lo que su uso rutinario no está indicado, salvo casos muy seleccionados (nivel de evidencia B-R, clase IIb).
- La craniectomía descompresiva podría estar indicada en pacientes con infarto maligno de ACM con evolución entre 48 y 96 horas, si cumplen los criterios de indicación de craniectomía y no existen datos clínicos de herniación cerebral, como la ausencia de reflejos pupilares (nivel de evidencia B-R, clase IIb).
- Cuando se realice la craniectomía en el infarto maligno debe ser am- plia (≥ 12 cm) con durotomía asociada (nivel de evidencia A, clase I).
- Consentimiento por escrito del familiar o representante legal.
Se recomienda que exista una evidencia mediante angioTC, angioRMN, arteriografía o doppler de la oclusión de ACM proximal o ACI intracraneal, aunque no es un dato imprescindible para realizar la indicación.
• Infarto cerebeloso con efecto masa
El 75% de los pacientes tratados tiene buena recuperación funcional (mRS 0-1).
Los criterios para la craniectomía suboccipital son:
- Buena calidad de vida previa y pacientes estables hemodinámicamente.
- Ictus isquémico cerebeloso con déficit neurológico considerable y deterioro del nivel de conciencia (no atribuible a otras causas sistémicas) a pesar del tratamiento médico intensivo.
- Infarto extenso con incremento del efecto masa o hidrocefalia en la neuroimagen.
- Ausencia de datos clínicos y/o sonológicos de herniación o muerte encefálica.
La ventriculostomía puede ser necesaria en casos de hidrocefalia obstructiva por infartos cerebelosos extensos, pero habitualmente debe ser acompañada de la craniectomía suboccipital para evitar la compresión del tronco secundaria a herniación transtentorial inversa.
- Indicaciones controvertidas: no existe un consenso sobre el límite máximo de tiempo ni sobre la Individualizar los casos en pacientes de entre 60 y 80 años y/o un tiempo de evolución entre dos y cinco días, ya que el pronóstico es peor en estos casos.
- Los criterios de exclusión de la craniectomía (tanto para el territorio anterior como para el posterior) son:
- Situación de discapacidad previa al ictus (Rankin≥ 2)
- Deterioro neurológico atribuible a otras causas distintas al edema cerebral
- Enfermedades concomitantes graves o con mal pronóstico vital a corto plazo
- Coagulopatías con alto riesgo de sangrado no susceptibles de ser corregidas. El tratamiento trombolítico no debe ser considerado contraindicación. En ese caso se realiza antes un control de coagulación incluyendo fibrinógeno y deben corregirse los parámetros que aparezcan alterados.
- Contraindicación para la anestesia.
- Datos clínicos de herniación cerebral.
- Protocolo de actuación: Ante la posibilidad de desarrollo de infarto ma- ligno de ACM, se recomienda:
- Mantener en dieta absoluta con sueroterapia.
- Monitorizar nivel de conciencia y repetir neuroimagen en caso de deterioro neurológico.
- Evitar heparinas a dosis anticoagulantes o clopidogrel.
- Se permite uso de AAS como antiagregante a dosis de 100mg/día, aunque si es se prevé cirugía en siguientes horas y es viable, se tratará de evitar la antiagregación.
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Circuito de pacientes:
El paciente candidato a craniectomía descompresiva por infarto extenso será monitorizado en la Unidad de Ictus o UCI. En caso de pacientes de otras áreas hospitalarias, se valorará la necesidad de traslado a la Unidad de Ictus de HUVR en caso de alta probabilidad de desarrollo de infarto maligno, si existe potencial indicación de craniectomía. A su llegada a la Unidad de Ictus, será valorado por Neurología y por Neurocirugía.
Una vez completado el tratamiento quirúrgico el paciente pasará a la UCI. Se realizará nuevo TC de control dentro de las primeras 24 horas del procedimiento en todos los pacientes. Si existe deterioro neurológico hay que repetir urgentemente otro TC craneal para descartar complicaciones postquirúrgicas. El tratamiento médico se llevará a cabo de forma coordinada entre los médicos de la UCI y los neurólogos. La intubación y ventilación mecánica se mantendrán el menor tiempo posible. Cuando pueda pasar a planta, el paciente será trasladado a Neurología, salvo en caso complicaciones quirúrgicas (fístula, necesidad de drenaje, infección lecho quirúrgico,…) en cuyo caso será trasladado a Neurocirugía para continuar el tratamiento.
El seguimiento durante la hospitalización estará a cargo de neurología vascular y de los neurocirujanos responsables. En pacientes de otro área hospitalaria se planteará traslado para finalizar hospitalización en su centro de referencia. Tras el alta, el paciente seguirá revisión en consultas de neurología vascular y en neurocirugía.