Como recomendación general debe hacerse un seguimiento de los pacientes que han sufrido un ictus. Este seguimiento puede ser diferente según el tipo de ictus o las características propias de cada paciente. Aun así como mínimo debe contemplar una visita al 3º mes donde se valore:
- mRS
- cumplimiento de objetivos de prevención secundaria
- adherencia a tratamiento
- desarrollo de complicaciones a largo
2. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
- Se debe iniciar tratamiento antitrombótico de forma precoz.
- Ictus menor o AIT no cardioembólico: ver capítulo 7.
- Ictus mayor no cardioembólico: Se iniciará tratamiento con AAS a dosis de entre 100 a 300mg/día. Habitualmente se recomienda dosis de carga de 300mg y posteriormente 100mg/día. En función de la etiología del ictus, valorar tratamiento con doble antiagregación. La doble antiagregación es especialmente beneficiosa en pacientes con ateromatosis ipsilateral y aquellos con tratamiento previo con AAS.
- En pacientes con estenosis intracraneal sintomática la combinación de aspirina y clopidogrel puede ser razonable mantenerla durante un periodo más prolongado (3 meses desde el evento).
- La combinación de AAS + Clopidogrel más allá de este tiempo aumenta el riesgo de hemorragia y no está recomendado como tratamiento de rutina.
- Si alergia a AAS, se puede considerar clopidogrel 75mg/día, trifusal 600mg/día o ticagrelor 90mg/12h.
- Se debe mantener la antiagregación indefinida en aquellos pacientes con eventos isquémicos cerebrales no cardioembólicos (aterotrombótico, lacunar o critogénico) y sin contraindicaciones para recibir un agente antiplaquetario
- En pacientes con FA y ateromatosis que precise tratamiento antiagregante (estenosis severa, stent), se puede plantear combinar la antiagregación + anticoagulación (si es posible con ACOD). Tras 1 año en situación estable, se puede plantear la retirada de antiagregación manteniendo anticoagulación de forma permanente.
3. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
• Fibrilación Auricular no valvular (FANV)
- Ictus isquémico asociado a FANV: anticoagulación Se recomiendan los anticoagulantes directos (ACODs) sobre los fármacos anti-vitamina K (AVK). Los ACODs (Dabigatrán, Apixabán, Rivaroxabán y Edoxabán) han demostrado una menor tasa de hemorragias intracraneales con eficacia similar o superior a los AVK por lo que son de elección siempre que sea posible su administración.
- Los ACODs están contraindicados en:
➧ Prótesis valvulares metálicas y estenosis mitral reumática.
➧ Aclaramiento creatinina <15ml/min (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) o <30ml/min (dabigatrán)
- En pacientes que se ha iniciado tratamiento con AVK, el objetivo de INR es 2.0-3.0, debiendo evaluarse periódicamente el TRT (tiempo en rango terapéutico).
- La combinación de anticoagulantes y antiagregantes es razonable en implantación de stent o coexistencia de cardiopatía isquémica no estable.
- El tiempo hasta iniciar la terapia anticoagulante debe ser individualizada pero se recomienda:
➧ Inicio inmediato en caso de AIT secundario a FA.
➧ A los 3-5 días siguientes del inicio de los síntomas en caso de ictus de tamaño pequeño-moderado.
➧ Si existe alto riesgo hemorrágico (infartos extensos, transformación hemorrágica al inicio o hipertensión no controlada), es razonable iniciarlo tras los primeros 10-14 días.
- En casos de fibrilación auricular no valvular con contraindicación para la anticoagulación, puede valorarse el cierre percutáneo de orejuela cardíaca.
• Valvulopatías
- Pacientes con ictus y valvulopatía Mitral Reumática con o sin FA, deben realizar tratamiento con AVK indefinidamente (INR 2-3).
- En válvulas protésicas mecánicas, se recomienda:
➧ Aórtica: AVK (INR 2-3)
➧ Mitral: AVK (INR 2.5-3.5)
➧ Si estos pacientes presentan un ictus/AIT bajo una adecuada anticoagulación, se debe descartar malfuncióntrombosis protésica y evaluar intensificar el tto. antiplaquetario (AAS 100-325mg/d) o aumentar el objetivo de INR en función del riesgo de sangrado.
• Infarto Agudo de Miocardio
- Se recomienda tratamiento con AVK (INR 2-3) durante 3 meses en paciente con Ictus o AIT en el seno de un IAM:
➧ Con trombo apical identificado por ecocardiografía.
➧ En el seno de un IAM anterior sin trombo apical identificable, pero con disquinesia o aquinesia apical anterior identificado por ecografía.
• Otras situaciones
- En pacientes con ritmo sinusal con trombo en ventrículo o aurícula izquierda, se recomienda AVK por > 3 meses.
- En pacientes con ictus isquémico asociado a foramen oval +/- aneurisma del septo interauricular se recomienda tratamiento antiagregante. En pacientes menores de 65 años con FOP de alto riesgo (shunt D>I moderado-grave, aneurisma o hipermovilidad del septo) con puntuación elevada en escala RoPE y sin otra causa identificada para el ictus, se recomienda valorar cierre percutáneo del FOP.
- En disecciones extra-craneales (carótida y vertebral) es razonable instaurar tratamiento antitrombótico (antiagregación simple perma- nente +/- doble durante los primeros 3-6 meses). La anticoagulación aumenta el riesgo hemorrágico sin disminuir el riesgo trombótico comparado con la antiagregación.
- No se recomienda anticoagulación en pacientes con ictus no cardioembólicos, excepto en situaciones especiales como en algunos estados protrombóticos.
- Se recomienda anticoagulación en casos de trombosis venosa cerebral espontánea o ictus isquémico recurrente sin causa conocida y un es- tudio de trombofilia anormal con alto riesgo trombótico (déficit prot C o S, factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina).
- En caso de Ictus/AIT en el seno de un síndrome antifosfolípido, debe considerarse el tratamiento anticoagulante en función del riesgo de recurrencia y sangrado.
4. REVASCULARIZACIÓN CAROTIDEA
• Criterios de revascularización carotidea
Estenosis sintomáticas (AIT o ictus menor en los 6 meses previos)
- Estenosis entre 70 y 99%, independientemente de los factores de riesgo.
- Estenosis entre 50 y 69% y más de uno de los siguientes factores de riesgo:
- AIT o ictus ocurrido hace menos de 12 semanas
- Edad menor de 65 años.
- Varones
- Carótida contralateral ocluida.
- Placas de elevado riesgo (ulceradas, irregulares, de más de 1 cm de longitud).
Estenosis asintomáticas (ausencia de AIT o ictus previos)
- Estenosis entre 70 y 99% especialmente en los siguientes casos:
- Progresión en el grado de obstrucción a pesar de tratamiento médico óptimo.
- Oclusión carotídea contralateral.
- Vasorreactividad disminuida o exhausta.
- Presencia de lesiones silentes ipsilaterales, especialmente corticales o en territorio frontera.
- Previo a cirugía cardiaca/vascular que precise circulación extracorpórea.
Los procedimientos de revascularización deben ser realizado por equipos con riesgo periprocedimiento demostrado (< 4% en estenosis sintomáticas y <2% en estenosis asintomáticas)
5. PROTOCOLO DE ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA
A) Antes de la angioplastia
- El paciente debe mantener doble antiagregación con Clopidogrel 75mg/24horas y AAS 100mg/24horas durante al menos 5 días antes del procedimiento. Si no estaba previamente antiagregado, se indica dosis de carga con 300 mg de Clopidogrel y 300 mg de AAS.
- En caso de llevar poco tiempo desde la dosis de carga de clopidogrel, podría realizarse una medición de reactividad plaquetaria (ej. VerifyNow ®).
- En caso de indicación de anticoagulación, se pautará preferentemente tratamiento con HBPM a dosis anticoagulantes.
- En los pacientes diabéticos que tomen metformina, éste debe ser sustituido por otro antidiabético oral o insulina al menos dos días antes del procedimiento y mantenerlo hasta dos días después.
- En pacientes con insuficiencia renal en diálisis se realizará esta el día anterior y posterior al Si el paciente no está en diálisis se administrarán 600mg de acetilcisteína cada 12 horas desde el día anterior, glucosalino 1000cc/24h y Bicarbonato 1/6 M 250cc a pasar en 1 hora (iniciar 1 hora antes de la arteriografía) y posteriormente 500cc de 1/6 M a pasar en 6 horas.
- El paciente debe realizarse previo al procedimiento: analítica con hematología, coagulación y bioquímica, Rx Tórax y ECG.
- A pacientes mayores de 80 años, sería conveniente realizar angioTAC de TSA para evaluar calcificación y elongaciones del arco y vasos.
B) Día de la Angioplastia
- El paciente permanecerá en dieta absoluta desde la noche anterior.
- Tomará por la mañana la medicación antiagregante y valorar la supresión de medicación hipotensora (en cualquier caso, no se retirarán parches de nitritos ni antiarrítmicos).
- Se administrarán 5000 UI de Heparina sódica previo al inicio del procedimiento endovascular (ajustando la dosis en función del tiempo de coagulación activado).
- Durante la angioplastia, se monitorizará la TA, FC, ECG y oximetría. Si la TA aumenta (TAS>160 mmHg o TAD>100mmHg) se administrará labetalol (10mg) intravenoso durante 1-2 minutos y si es necesario, se repetirán en bolos cada 10 minutos (máximo 120mg). Como alternativa se utilizará urapidilo (½ amp iv en bolo lento) o clevidipino.
- En pacientes con bloqueo AV se recomienda uso de marcapasos temporal durante el procedimiento.
C) Después de la angioplastia
- Mantendrá reposo absoluto en cama durante 24 horas en caso de acceso femoral.
- Compresión en el punto de punción femoral vigilando la aparición de hematomas.
- Comprobar la presencia de pulsos pedios por turnos
- Control de constantes cada dos horas durante las primeras 6 horas y, posteriormente, cada 8 horas hasta las 24 horas. Este control se realizará horario se existe hipotensión (TAS<110), hipertensión (TAS>180) o bradicardia (FC<50).
- Si el paciente comienza con cefalea o focalidad neurológica se realizará TC craneal urgente y estudio vascular (angio-TC o Doppler/ Duplex carotídeo).
- A las 24 horas, se reintroduce toda su medicación, excepto hipotensores si permanece con cifras tensionales bajas (TAS<120).
- A las 24-48 horas, puede abandonar el hospital con doble antiagrega- ción (Clopidogrel 75mg + AAS 100mg) durante un mes y posterior- mente antigregación simple de forma indefinida.
- En caso de necesidad de anticoagulación oral por FA no valvular, en lugar de la doble antiagregación + sintrom, se podría usar como alternativa:
➧ Rivaroxabán 15mg/día (o 10mg/día si aclaramiento 15-49ml/ min) + 75 mg Clopidogrel/día basado en PIONEER AF-PCI trial (2016).
➧ Dabigatran 110mmg/12h + Clopidogrel 75mg/día durante 1 mes (sin doble antiagregación). (RE-DUAL-PCI, 2017).
➧ Apixaban 5 mg / 12 h (o 2,5 mg/12h en caso de tener al menos una de las siguientes características: ≥80 años, peso ≤60 kg, o Creatinina ≥1.5 mg/dL) + 75 mg de Clopidogrel (AUGUSTUS TRIAL, 2019)
➧ Edoxaban 60 mg/día (o 30 mg/día si presenta 1 o más de estos factores: aclaramiento de creatinina entre 15-50 ml/min, peso ≤ 60 kg o uso concomitante con un inhibidor específico y po- tente de la glicoproteína-P) + 75 mg de Clopidogrel/día (EN- TRUST-AF PCI trial).
- Al mes, reiniciar dosis “convencionales” de anticoagulación + AAS 100mg/día.
- Se realizarán controles neurosonológicos a nivel local al mes, tercer mes, al sexto y al año del procedimiento.
6. PROTOCOLO DE ENDARTERECTOMÍA CAROTIDEA
A) Antes de la endarterectomía
- El paciente debe mantener antiagregación con AAS 100mg/24horas durante al menos 5 días antes del procedimiento. Si no estaba previamente antiagregado, se indica dosis de carga con 300 mg de AAS.
Si tomaba doble antiagregación, se suspenderán otros antiagregantes (clopidogrel, cilostazol, triflusal…) 5 días antes.
- En caso de indicación de anticoagulación, se pautará preferentemente tratamiento con HBPM a dosis anticoagulantes hasta 12 horas antes de la intervención.
- En los pacientes diabéticos, se deberá usar el protocolo de insulinización hospitalaria con sus controles de BM-test en desayuno, almuerzo y cena.
- El paciente debe realizarse previo al procedimiento: analítica con hematología, coagulación y bioquímica, Rx Tórax y ECG.
- Debe realizarse estudio preanestésico.
B) Día de la endarterectomía
- El paciente permanecerá en dieta absoluta desde la noche anterior
- Tomará por la mañana la medicación pautada por pre-anestesia.
➧ La anestesia será preferiblemente loco-regional, con bloqueo de plexo cervical
➧ Se administrarán 5000 UI de Heparina sódica previo al clamplaje carotideo, y tras el cierre de la carótida se revertirá con Sulfato de Protamina.
- Durante la endarterectomía, se monitorizará la TA, FC, ECG y oximetría. Si la TA aumenta (TAS>160 mmHg o TAD>100 mmHg) se administrará labetalol (10mg) intravenoso durante 1-2 minutos y si es necesario, se repetirán en bolos cada 10 minutos (máximo 120mg). Como alternativa se utilizará urapidilo (½ amp iv en bolo lento) o clevidipino iv.
C) Después de la endarterectomía
- Mantendrá reposo absoluto en cama durante 24 horas
- Vigilancia de la herida quirúrgica, evaluando la aparición de hematomas o fiebre
- Control de constantes cada dos horas durante las primeras 6 horas y, posteriormente, cada 8 horas hasta las 24 horas. Este control se realizará horario se existe hipotensión (TAS<110), hipertensión (TAS>180) o bradicardia (FC<50).
➧ Si el paciente comienza con cefalea o focalidad neurológica se realizará TC craneal urgente y estudio vascular (angio-TC o Do- ppler/Duplex carotídeo).
➧ A las 24 horas, se reintroduce toda su medicación, excepto hipotensores si permanece con cifras tensionales bajas (TAS<140). Se puede reiniciar doble antiagregación si está indicada por otros motivos.
➧ A las 24-48 horas, puede abandonar el hospital con antiagregación (AAS 100mg) de forma indefinida.
➧ Se realizarán controles neurosonológicos a nivel local al mes, al sexto y al año del procedimiento.
7. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DE LA ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA / ENDARTERECTOMÍA
7.1 Alteraciones de la tensión arterial
-
- Asintomático: 2000 – 2500ml de suero fisiológico al día (excepto si el paciente presenta insuficiencia cardiaca).
- Sintomático: expansores del plasma en infusión rápida. Si no se estabiliza, iniciar perfusión de dopamina a dosis media de 4-10 μg/kg/ min (Anexo) y contactar con UCI. Si el paciente presenta insuficiencia cardiaca se empezará directamente con la infusión de dopamina evitando la sobrecarga hídrica. Se deberá prestar especial atención a las posibles causas en relación al punto de punción femoral. En caso de complicaciones relacionadas con el mismo, comprobación y recolocación de vendaje compresivo en caso necesario, además de realización de ecografía inguinal o TC de abdomen para despistaje de hematoma retroperitoneal.
- Hipertensión: tratar si TAS>160 Se iniciarán bolos de Labetalol o urapidilo y en caso de no respuesta, perfusión continua (Anexo II).
7.2. Bradicardia
- Si el paciente está asintomático: vigilancia estrecha (FC cada 2 horas), se puede pautar Salbutamol 2mg/8h vo. Si está sintomático usar atropina 0,5-1 mg intravenoso. Si no se controla, contactar con Cardiología.
7.3. Síndrome de hiperperfusión
- Se caracterizan por cefalea pulsátil ipsilateral, vómitos, confusión, crisis focales que con frecuencia se generalizan, déficits neurológicos focales y hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas. Habitualmente aparecen en los primeros días tras el procedimiento, aunque se han descrito casos de hasta 28 días después.
Ante la sospecha de un síndrome de hiperperfusión:
- Control estricto de la TA (< 140/80mmHg) empleando fármacos intravenosos
- Si aparecen crisis epilépticas, iniciar tratamiento antiepiléptico
- Suspender anticoagulación y antiagregación hasta conseguir un buen control de la TA
- Administrar medidas antiedema: manitol (125cc/6-8h) y/o corticoides intravenosos (Dexametasona 6 mg iv /8 horas).
7.4. Hemorragia intracraneal
Puede ser la consecuencia última de un síndrome de hiperperfusión. El tratamiento será similar al de un hematoma intracraneal de otra etiología. Es preciso retirar el tratamiento anticoagulante y antiagregante y un control estricto de la TA (TAS <140). Valorar cirugía según las indicaciones habituales para la hemorragia cerebral.
7.5. Ictus Isquémicos
En caso de déficit neurológico brusco tras el procedimiento de revascularización se debe realizar TC craneal urgente. Tras descartar hemorragia cerebral se debe realizar estudio vascular: angio-TC o Doppler/Dúplex carotídeo. En caso de oclusión arterial responsable de los síntomas se procederá del siguiente modo:
- Oclusión de arteria intracraneal: trombectomía mecánica intraarterial
- Oclusión carotídea tras angioplastia: procedimiento revascularizador intraarterial (angioplastia con o sin colocación de stent)
- Oclusión carotídea tras endarterectomía: cirugía urgente (trombectomía por aspiración, no clampar carótida interna, cierre con parche).
