Capítulo 4

1.  MEDIDAS GENERALES

• Las descritas en la Unidad de Ictus.
• No se recomienda el descenso rutinario de la presión arterial inmediata- mente después del ictus isquémico agudo.
• Descenso cauteloso de la presión arterial en pacientes con cifras muy ele- vadas (>220/120 mmHg) en diferentes y repetidas medidas, en especial pacientes con fallo cardiaco, disección aórtica o encefalopatía hipertensi- Evitar el descenso brusco.
• Tratar las cifras bajas de presión arterial secundaria a hipovolemia o asocia- das con deterioro neurológico con expansores de volumen.
• Tratar los niveles de glucemia >180 mg/dl con insulina y la hipoglucemia severa (<50 mg/dl) con dextrosa intravenosa o infusión de suero glucosa- do al 10-20%.
• La presencia de pirexia (temperatura > 37’5ºC) debe alertar sobre una posible infección concurrente y tratar con paracetamol y medidas físicas.
• La profilaxis antibiótica no está recomendada.

2.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Análisis generales: hemograma, bioquímica y coagulación. Troponina T.
• ECG de 12 derivaciones.
• TC craneal urgente (RM como alternativa)
• Estudio vascular (doppler TSA y DTC o angioTC o angioRM) en todos los pacientes en menos de 24-48 horas.
• La ecocardiografía solo está recomendada de forma urgente en pacientes seleccionados.

3. TRATAMIENTO MÉDICO

a.  Dar antiagregación/anticoagulación según las pautas de prevención se- cundaria (capítulo correspondiente).

b.  Como regla general, se recomienda evitar aspirina y otros antitrombóticos en las primeras 24 horas si se ha tratado con trombolíticos, salvo en caso de trombectomía con angioplastia/colocación de stent.

c.  No se recomienda en pacientes con ictus establecido la administración precoz de heparinas a dosis anticoagulantes.

4.  FIBRINOLISIS INTRAVENOSA

• Existen dos fármacos recomendados en las GPC:
  • rt-PA -alteplasa- (Actilyse®): 0,9mg/kg peso, máximo de 90mg; el 10% en bolo durante un minuto y el resto durante una hora, esperar 3-5 minutos tras el bolo; posteriormente infundir 20-50 ml de suero salino para asegurar la administración del tratamiento que pueda permanecer en el sistema.
  • En caso de ictus isquémico agudo con oclusión de gran vaso e indicación de trombectomía, se puede usar: Tecneteplasa (Metalyse ®): 0, 25 mg/Kg de peso, máximo 25 mg, administrado en un bolo durante 10 segundos. Mayor afinidad por la fibrina, mayor vida media y pue- de ser administrada en 1 bolo IV

Recomendaciones generales:

• No administrar antiagregantes, heparina o anticoagulantes durante las siguientes 24 horas.
• Monitorizar la presión arterial durante y después de la infusión del fárma- co, mantener TA<185/110 mmHg.
• Monitorizar el estado neurológico. Si, en cualquier momento, se produ- jera un deterioro en el estado neurológico del paciente, se suspenderá inmediatamente la infusión del fármaco y se procederá a la realización de un TAC craneal para descartar hemorragia.
• Datos básicos a recoger en la historia:
  • Hora de inicio de síntomas
  • Hora de llegada al hospital
  • Hora de realización del TC
  • Hora de inicio de tratamiento trombolítico
  • NIHSS previo y posterior al tratamiento
  • ASPECT
• Registrar los tiempos de los tratamientos de reperfusión puede ayudar incluso a mejorarlo. Dentro del grupo se ha desarrollado una herramienta (APP) para este fin (TICTUS) que recoge los datos básicos Disponible para Android en PlayStore e instalada en los buscas de ambos hospitales para facilitar su uso.
• El uso de la aplicación TICTUS además puede ayudar a seleccionar pacientes y aumentar el reclutamiento en los Ensayos Clínicos de fase aguda.Está demostrado que incluir pacientes en dichos ensayos mejora su pro- nóstico y por ello lo hemos de ofrecer siempre que sea posible.
  • Cada neurólogo debe registrarse en la aplicación para usarla y se recomienda finalizar el paciente, aunque se desactive el código ictus, así se podrá visualizar un resumen de los tiempos y también los estudios a los que el paciente pudiera ser candidato.

Criterios de fibrinolisis:

• • Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 4.5 horas de evolución en los que no exista alguno de los criterios de exclusión.
    • Si el paciente no es candidato a trombectomía mecánica: alteplasa
    • Si el paciente presenta oclusión de gran vaso y es candidato a trombectomía mecánica: se puede usar alteplasa o TNK, aunque dada la mayor recanalización del TNK, las GPC recomiendan como primera opción usar TNK
  • Pacientes con ictus de inicio conocido entre 5 y 9 horas de evolución:
    • Sin indicación de trombectomía, déficit discapacitante y con neuroimagen avanzada con penumbra evidenciada mediante software de procesado automático, definida como:

➧ Volumen del core del infarto <70 ml (rCBF<30% en TC de per- fusión)

➧ Volumen de perfusión crítica (Tmax>6s en Tc perfusión)/volu- men de core de infarto >1.2 (ratio)

➧ Volumen de Mistmatch > 10 ml.

• • • En estos casos se podría plantear la administración de alteplasa iv, valorando riesgo/beneficio.

• • Pacientes con ictus de inicio desconocido o ictus del despertar, con mistmatch core/perfusión*
    • Si la trombectomía mecánica no está indicada se puede plantear fibrinolisis intravenosa con alteplasa (mismos criterios de penumbra que el ictus entre 5-9 horas).
    • Si indicación de trombectomía mecánica: plantear trombectomía Contemplar fibrinolisis con alteplasa en caso de imposibilidad de tratamiento endovascular.

Criterios de exclusión absolutos:

• • Presencia de hemorragia intracraneal
  • Hipertensión arterial severa (TA sistólica >185 mmHg, TA diastólica >110 mmHg) a pesar del uso de medidas drásticas para bajar la TA a estos límites.
  • Síntomas sugestivos de HSA incluso si el TC es normal.

• Cirugía intracraneal o trauma craneal grave en los 3 meses previos.
• Antecedente de lesión SNC (neoplasia). La presencia de un aneurisma cerebral no roto menor a 10 mm de tamaño no contraindica el tratamiento con fibrinolisis intravenosa.
• Ictus con infarto extenso establecido en neuroimagen.
• Disección del arco aórtico y disección de arteria La disección de arteria cervical no contraindica la fibrinolisis.
• Punción lumbar o punción arterial en zona no compresible < 7 días
• Cirugía mayor o en sitio no compresible donde es probable sangrado (ab- domen, tórax, cráneo, tejidos bien vascularizados o arteria grande) en 14 días previos.
• Hemorragia digestiva alta, pancreatitis aguda, hematuria, traumatismo, parto < 21 días
• Retinopatía hemorrágica
• Sospecha de endocarditis infecciosa y/o pericarditis
• Comorbilidad grave, enfermedad terminal o escala de Rankin > 3 (excepto ceguera u otra limitación estable con buena calidad de vida)
• Coagulación: TTPA > 40 seg, TP>15 o INR >1,7 (AVK) o tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes.
• Tratamiento con anticoagulantes directos, salvo >48 horas de la última dosis y tiempos de coagulación completamente Excepciones:
  • Si tiempos de coagulación específicos y tienen actividad anti-Xa < 0,5 U/ml (para inhibidores factor Xa) o tiempo de trombina <60s (para inhibidores directos de trombina) se sugiere fibrinolisis intravenosa con alteplasa
  • Pacientes con clínica de <4.5 horas de evolución en los que se ha tomado dabigatrán en las últimas 24 horas, se puede considerar el uso de idarucizumab combinado con fibrinolisis intravenosa.
• Recuento plaquetario < 000/mm3 (si no se sospecha que esté alterado no es preciso conocer el resultado para iniciar la fibrinolisis).
• Hematocrito < 25%
• SCACEST subagudo (>6 horas) en los últimos 7 días.

Criterios de exclusión relativos:

• Edad <18 años. Se debe obtener consentimiento informado del tutor le- gal y neuroimagen que confirme la oclusión vascular.
• Síntomas menores (NIHSS≤4) salvo síntomas incapacitantes como afasia o hemianopsia.
• Pacientes con ictus de < 4.5 horas de evolución e infarto extenso definido como cambios precoces en TC (ASPECT <7 o afectación >1/3 ACM). Se puede individualizar fibrinolisis intravenosa con alteplasa según: resulta- dos de neuroimagen avanzada (mismatch core/penumbra), pacientes candidatos a un tratamiento de reperfusión alternativo (trombectomía mecánica), tiempo desde el inicio de los síntomas, extensión de la lesión en sustancia blanca, otras contraindicaciones , y discapacidad previa al ictus.
• Ictus en los 3 meses previos. Se podrá valorar la fibrinolisis intravenosa con alteplasa en casos seleccionados como: infartos pequeños, muy buena recuperación clínica o ictus que ocurrieron hace más de un mes.
• Hemorragia intracraneal: podría valorarse el uso de fibrinolisis intravenosa con alteplasa si existió una causa subyacente de la hemorragia no recurrente o tratada (trauma, HSA con tratamiento efectivo endovascular o quirúrgico).
• Infarto agudo de miocardio:
  • SCACEST (>6 horas) en los últimos 7 días: no se recomienda fibri- nólisis IV
  • Ictus + IAM concomitante (< 6 horas): se recomienda alteplasa para tratamiento de ambas entidades (recomendaciones según ictus, en dosis y en tiempos).
  • Antecedentes de SCACEST en fase subaguda (de 7 días a 3 meses): valorar fibrinolisis con alteplasa teniendo en cuenta el tamaño del infarto de miocardio, si se ha administrado terapia de recanalización y los hallazgos ecococardiográficos.
  • Antecedentes de SCASEST en los últimos 3 meses: se recomienda alteplasa.
• Paciente con carga alta de microsangrados cerebrales conocidos previamente (>10). No se recomienda una RM de screening previa a la
• La crisis epiléptica como posible presentación del ictus obliga a demostrar la etiología isquémica del evento y asegurar que no se trata de un déficit post-crítico, mediante doppler o preferiblemente TC/RM
• En los pacientes con diagnóstico previo de CADASIL o Moya Moya no se recomienda fibrinolisis. Si estos pacientes cumplen el resto de criterios de activación del código (especialmemte que sean independientes) debe valorarse al menos angiotc para comprobar que el mecanismo etiológico se relaciona con la enfermedad.

Complicaciones fibrinolisis:

• Hemorragia post-fibrinolisis:
  • Parar infusión de fibrinolisis
  • Extraer analítica, coagulación y pruebas cruzadas.
  • Realizar TC craneal urgente
  • Consultar con Hematología de guardia resultados de coagulación y realizar medidas de soporte general.
  • Crioprecipitado 10 UI: infundir en 10-30min. Plantear dosis adicio- nal si fibrinógeno <200mg/dl
  • Amchafibrin® (ac. Tranexámico, amp 500 mg): 1000mg iv en 100 ml SF en 10 minutos
• Angioedema por rt-PA iv: más frecuente en la infusión del fibrinolítico y en pacientes tomadores de IECAs:
  • Mantener vía aérea.
  • Parar infusión de fibrinólisis y no administrar IECAS
  • Metilprednisolona 125mg iv
  • Polaramine 1 amp/iv/6h
  • Si empeoramiento progresivo: adrenalina 0.3cc subcutánea o 0.5cc nebulizada
  • En casos refractarios se puede usar icatibant (antag. Selectivo de bra- dicinina) 30 mg (jeringas precargadas de 3 ml=30 mg) sc en zona abdominal, lentamente.

5. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBECTOMÍA MECÁNICA

Indicaciones:

• Edad ≥18 años. En caso de ser menor de 18 años se debe individualizar valorando la etiología subyacente, y se debe firmar el consentimiento por el tutor legal.
• Rankin 0-2 previo al ictus. En pacientes mRS 3 se valorará soporte familiar, cognición…
• Puntuación en la escala NIHSS ≥6 o déficit Para puntuaciones NIHSS menores a 6 será indispensable realizar una exploración neurológica completa En ausencia de déficit incapacitante se valorarán otras variables clínicas como la edad o la presunción de empeoramiento subsecuente, o la oclusión de un gran vaso como TICA o M1.
• Oclusión de ACI (ya sea en origen o de la TICA) y/o segmento M1 (oclusiones en tándem), M2 de ACM confirmada con angioTC o En caso de oclusión del segmento M3 de ACM o ACA o ACP, se debe individualizar la indicación de trombectomía en relación a la existencia de un déficit discapacitante.
• Puntuación en la escala ASPECTS≥ En caso de ASPECTS 4-5 se valorará la edad, la lateralidad y la posibilidad de evitar el infarto maligno.
• Tiempo desde el inicio de síntomas-punción arterial <6 horas
• En aquellos casos de >6 horas de evolución o ictus del despertar o de inicio desconocido, será necesario aplicar los criterios de neuroimagen avanzada.
• Los criterios de neuroimagen avanzada establecidos se basan en los ensayos DEFUSE 3 y DAWN, con la valoración de TC perfusión y diferentes softwares de procesado:
  • DAWN trial (entre 6-24h de evolución):➧ ≥80 años: NIHSS ≥10 y core <21cc➧ <80 años: NIHSS ≥10 y core <31cc o NIHSS ≥20 y core <51cc
  • DEFUSE 3 trial (entre 6-16h de evolución):➧ Core <70cc, mismatch ratio >1.8, mismatch volume >15cc
• En caso de trombosis de arteria basilar o ACP se planteará intervencionismo si:
  • <12h desde el inicio si se presentan síntomas discapacitantes, situación de coma o cautiverio
  • Hasta 48h si el curso es progresivo o fluctuante
  • Se deben excluir aquellos pacientes con lesión extensa en TC o en DWI

Contraindicaciones:

• Comorbilidad grave y/o esperanza de vida reducida (<6 meses).
• Recuento de plaquetas <40.000. Valorar la posibilidad de administración de plaquetas previa.
• En caso de alergia grave al contraste yodado, valorar realizar el procedimiento con gadolinio bajo consentimiento informado.

Protocolo de actuación:

• En caso de cumplir criterios de fibrinolisis iv, se debe iniciar tratamiento lo antes posible y, de forma inmediata, traslado a la sala de Neurorradiología Intervencionista para trombectomía.
• Tiempo recomendado TC-punción arterial: < 90 minutos
• Si precisa, con los datos disponibles en estos momentos, se recomienda la sedación consciente sobre la anestesia general. Se recomienda mantener la PAS entre 140-180 mmHg hasta la recanalización, y tras ésta, mantener una PAS entre 100-140 mmHg. En caso de recanalización completa (TICI III) se suspenderá la perfusión de rtPA iv.
• No se iniciará tratamiento anticoagulante sistémico, salvo suero salino heparinizado durante el procedimiento.
• Si Fibrinolisis iv:
  • Ictus de origen ateromatoso extracraneal: se valorará la necesidad de antiagregación urgente, preferiblemente con Inyesprin 250 mg IV (recurriendo a tirofibán IV si no fuera suficiente) en caso de angioplastia/colocación de stent en pacientes sin antiagregación previa. En aquellos pacientes que tras angioplastia quede con buen resultado y sin signos de trombosis, se podrá evitar la colocación de la endoprótesis.
  • Ictus de origen ateromatoso intracraneal: se valorará la necesidad de antiagregación urgente con Inyesprin 250-500 mg (recurriendo a tirofibán si no fuera suficiente).
• No Fibrinolisis iv:
  • Ictus de origen ateromatoso extracraneal: se valorará la necesidad de antiagregación urgente, preferiblemente con Inyesprin 500 mg (re- curriendo a tirofibán si no fuera suficiente) en caso de angioplastia/ colocación de stent en pacientes sin antiagregación Si no se ha administrado tirofibán, dar carga de clopidogrel oral (300 mg) en cuanto sea posible.
  • Ictus de origen ateromatoso intracraneal: se valorará la necesidad de doble antiagregación urgente con Inyesprin 500 mg y tirofibán.

• En caso de stent extracraneal se iniciará a las 24 horas (si ha recibido fibrinolisis y no existe hemorragia sintomática), doble antiagregación con AAS 100 mg al día (dosis de carga de 300 mg) y clopidogrel 75 mg al día (dosis de carga 300 mg) durante un mes, manteniendo AAS 100 mg al día de forma indefinida. En caso de stent intracraneal se mantendrá la doble antiagregación durante 3 En caso de alergia a AAS, se podría utilizar triflusal 600 mg/día. En caso de intolerancia o resistencia a clopidogrel se podría utilizar ticagrelor 90 mg/12 h con una carga de 180 mg. Objetivos de TA tras finalizar la trombectomía:
  • TAS<140mmHg, si recanalización completa (TICI III).
  • TAS<180mmHg, si recanalización incompleta (TICI <III).

• Ingreso en la Unidad de Ictus, salvo necesidad de ventilación mecánica que requiera ingreso en UCI.