1. MEDIDAS GENERALES
- Las descritas en la Unidad de Ictus.
- No se recomienda el descenso rutinario de la presión arterial inmediata- mente después del ictus isquémico agudo.
- Descenso cauteloso de la presión arterial en pacientes con cifras muy ele- vadas (>220/120 mmHg) en diferentes y repetidas medidas, en especial pacientes con fallo cardiaco, disección aórtica o encefalopatía hipertensi- Evitar el descenso brusco.
- Tratar las cifras bajas de presión arterial secundaria a hipovolemia o asocia- das con deterioro neurológico con expansores de volumen.
- Tratar los niveles de glucemia >180 mg/dl con insulina y la hipoglucemia severa (<50 mg/dl) con dextrosa intravenosa o infusión de suero glucosa- do al 10-20%.
- La presencia de pirexia (temperatura > 37’5ºC) debe alertar sobre una posible infección concurrente y tratar con paracetamol y medidas físicas.
- La profilaxis antibiótica no está recomendada.
2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Análisis generales: hemograma, bioquímica y coagulación. Troponina T.
- ECG de 12 derivaciones.
- TC craneal urgente (RM como alternativa)
- Estudio vascular (doppler TSA y DTC o angioTC o angioRM) en todos los pacientes en menos de 24-48 horas.
- La ecocardiografía solo está recomendada de forma urgente en pacientes seleccionados.
3. TRATAMIENTO MÉDICO
a. Dar antiagregación/anticoagulación según las pautas de prevención se- cundaria (capítulo correspondiente).
b. Como regla general, se recomienda evitar aspirina y otros antitrombóticos en las primeras 24 horas si se ha tratado con trombolíticos, salvo en caso de trombectomía con angioplastia/colocación de stent.
c. No se recomienda en pacientes con ictus establecido la administración precoz de heparinas a dosis anticoagulantes.
4. FIBRINOLISIS INTRAVENOSA
- Existen dos fármacos recomendados en las GPC:
- rt-PA -alteplasa- (Actilyse®): 0,9mg/kg peso, máximo de 90mg; el 10% en bolo durante un minuto y el resto durante una hora, esperar 3-5 minutos tras el bolo; posteriormente infundir 20-50 ml de suero salino para asegurar la administración del tratamiento que pueda permanecer en el sistema.
- En caso de ictus isquémico agudo con oclusión de gran vaso e indicación de trombectomía, se puede usar: Tecneteplasa (Metalyse ®): 0, 25 mg/Kg de peso, máximo 25 mg, administrado en un bolo durante 10 segundos. Mayor afinidad por la fibrina, mayor vida media y pue- de ser administrada en 1 bolo IV
Recomendaciones generales:
- No administrar antiagregantes, heparina o anticoagulantes durante las siguientes 24 horas.
- Monitorizar la presión arterial durante y después de la infusión del fárma- co, mantener TA<185/110 mmHg.
- Monitorizar el estado neurológico. Si, en cualquier momento, se produ- jera un deterioro en el estado neurológico del paciente, se suspenderá inmediatamente la infusión del fármaco y se procederá a la realización de un TAC craneal para descartar hemorragia.
- Datos básicos a recoger en la historia:
- Hora de inicio de síntomas
- Hora de llegada al hospital
- Hora de realización del TC
- Hora de inicio de tratamiento trombolítico
- NIHSS previo y posterior al tratamiento
- ASPECT
- Registrar los tiempos de los tratamientos de reperfusión puede ayudar incluso a mejorarlo. Dentro del grupo se ha desarrollado una herramienta (APP) para este fin (TICTUS) que recoge los datos básicos Disponible para Android en PlayStore e instalada en los buscas de ambos hospitales para facilitar su uso.
- El uso de la aplicación TICTUS además puede ayudar a seleccionar pacientes y aumentar el reclutamiento en los Ensayos Clínicos de fase aguda.Está demostrado que incluir pacientes en dichos ensayos mejora su pro- nóstico y por ello lo hemos de ofrecer siempre que sea posible.
- Cada neurólogo debe registrarse en la aplicación para usarla y se recomienda finalizar el paciente, aunque se desactive el código ictus, así se podrá visualizar un resumen de los tiempos y también los estudios a los que el paciente pudiera ser candidato.
Criterios de fibrinolisis:
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- Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 4.5 horas de evolución en los que no exista alguno de los criterios de exclusión.
- Si el paciente no es candidato a trombectomía mecánica: alteplasa
- Si el paciente presenta oclusión de gran vaso y es candidato a trombectomía mecánica: se puede usar alteplasa o TNK, aunque dada la mayor recanalización del TNK, las GPC recomiendan como primera opción usar TNK
- Pacientes con ictus de inicio conocido entre 5 y 9 horas de evolución:
- Sin indicación de trombectomía, déficit discapacitante y con neuroimagen avanzada con penumbra evidenciada mediante software de procesado automático, definida como:
- Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 4.5 horas de evolución en los que no exista alguno de los criterios de exclusión.
➧ Volumen del core del infarto <70 ml (rCBF<30% en TC de per- fusión)
➧ Volumen de perfusión crítica (Tmax>6s en Tc perfusión)/volu- men de core de infarto >1.2 (ratio)
➧ Volumen de Mistmatch > 10 ml.
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- En estos casos se podría plantear la administración de alteplasa iv, valorando riesgo/beneficio.
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- Pacientes con ictus de inicio desconocido o ictus del despertar, con mistmatch core/perfusión*
- Si la trombectomía mecánica no está indicada se puede plantear fibrinolisis intravenosa con alteplasa (mismos criterios de penumbra que el ictus entre 5-9 horas).
- Si indicación de trombectomía mecánica: plantear trombectomía Contemplar fibrinolisis con alteplasa en caso de imposibilidad de tratamiento endovascular.
- Pacientes con ictus de inicio desconocido o ictus del despertar, con mistmatch core/perfusión*
Criterios de exclusión absolutos:
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- Presencia de hemorragia intracraneal
- Hipertensión arterial severa (TA sistólica >185 mmHg, TA diastólica >110 mmHg) a pesar del uso de medidas drásticas para bajar la TA a estos límites.
- Síntomas sugestivos de HSA incluso si el TC es normal.
- Cirugía intracraneal o trauma craneal grave en los 3 meses previos.
- Antecedente de lesión SNC (neoplasia). La presencia de un aneurisma cerebral no roto menor a 10 mm de tamaño no contraindica el tratamiento con fibrinolisis intravenosa.
- Ictus con infarto extenso establecido en neuroimagen.
- Disección del arco aórtico y disección de arteria La disección de arteria cervical no contraindica la fibrinolisis.
- Punción lumbar o punción arterial en zona no compresible < 7 días
- Cirugía mayor o en sitio no compresible donde es probable sangrado (ab- domen, tórax, cráneo, tejidos bien vascularizados o arteria grande) en 14 días previos.
- Hemorragia digestiva alta, pancreatitis aguda, hematuria, traumatismo, parto < 21 días
- Retinopatía hemorrágica
- Sospecha de endocarditis infecciosa y/o pericarditis
- Comorbilidad grave, enfermedad terminal o escala de Rankin > 3 (excepto ceguera u otra limitación estable con buena calidad de vida)
- Coagulación: TTPA > 40 seg, TP>15 o INR >1,7 (AVK) o tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes.
- Tratamiento con anticoagulantes directos, salvo >48 horas de la última dosis y tiempos de coagulación completamente Excepciones:
- Si tiempos de coagulación específicos y tienen actividad anti-Xa < 0,5 U/ml (para inhibidores factor Xa) o tiempo de trombina <60s (para inhibidores directos de trombina) se sugiere fibrinolisis intravenosa con alteplasa
- Pacientes con clínica de <4.5 horas de evolución en los que se ha tomado dabigatrán en las últimas 24 horas, se puede considerar el uso de idarucizumab combinado con fibrinolisis intravenosa.
- Recuento plaquetario < 000/mm3 (si no se sospecha que esté alterado no es preciso conocer el resultado para iniciar la fibrinolisis).
- Hematocrito < 25%
- SCACEST subagudo (>6 horas) en los últimos 7 días.