Autores: Rafael F. Ocete Pérez, Joaquín Ortega Quintanilla
La solicitud de la exploración debe realizarse sistemáticamente por llamada telefónica al busca de Radiodiagnóstico (HUVM 754530, HUVR 757930) en el momento en que Neurología activa el Código Ictus. En caso de que la sala esté ocupada en el momento de la activación con previsión de ocupación superior a 10 minutos (pacientes UCI, uro-TC, estudios multifásicos) o que coincida con otra emergencia equivalente (politraumatismo, síndrome aórtico agudo), la guardia de Radiodiagnóstico intentará gestionar la realización de uno de los estudios en otro equipo TC para evitar su demora. Una vez activado el Código Ictus y notificado telefónicamente a la guardia de Radiodiagnóstico, el facultativo peticionario debe generar a la mayor brevedad posible una petición urgente de estudio para su inclusión en la aplicación de Diraya de Pruebas de Diagnóstico por la Imagen. Esta petición debe incluir todas las pruebas a realizar para evitar posteriores demoras en la fase de adquisición:
– TC sin contraste de cráneo
– Angio-TC de troncos supraaórticos
– Angio-TC de cráneo
– TC perfusión de cráneo (solo si cumple criterios de indicación)
Se debe colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza simétrica, inmovilizada mediante fijaciones mecánicas para evitar cambios de posicionamiento durante toda la fase de adquisición (lo que implicaría una inadecuada sincronización de las exploraciones durante su valoración). En caso de no tener acceso venoso canalizado a su llegada a la sala de exploración, se deberá obtener una vía venosa periférica de al menos 20G, preferentemente en el miembro superior izquierdo dada la posibilidad de trombectomía mecánica a continuación. En casos de agitación se debe valorar la posibilidad de administrar sedación conjuntamente con Neurología.
– Evento hemorrágico como causa del cuadro ictal (esto excluye lesiones hemorrágicas menores secundarias a evento isquémico que no contraindiquen trombectomía mecánica). No obstante, se deberá realizar Angio-TC de cráneo (de forma consensuada con neurorradiología intervencionista ampliar a TSA para facilitar planificación) ante signos de hemorragia subaracnoidea de perfil aneurismático, hemorragias intraparenquimatosas de perfil no hipertensivo en < 65 años y en cualquier situación en la que los hallazgos de TC basal sugieran lesión vascular de alto flujo subyacente (aneurisma, malformación arteriovenosa, fístula dural).
– Lesión simuladora de ictus demostrada en TC.
– Sospecha clínica y en TC basal de trombosis venosa cerebral, en cuyo caso la técnica a realizar sería una TC de cráneo con contraste (adquirida a los 80 segundos de la administración del medio de contraste por vía intravenosa, con la misma técnica de adquisición que la TC sin contraste inicial).
– Valoración de oclusión o estenosis significativa (>70%) de vasos principales (aorta, ACCs, ACIs, A1-2, M1-2, AVs, AB y P1-2) que puedan requerir trombectomía mecánica de rescate o a la existencia de otras lesiones vasculares que puedan justificar el cuadro (disección arterial).
– Valoración del grado de colateralidad pial del territorio ocluido. En caso de interrupción o movimiento significativo el radiólogo consensuará con Neurología la repetición del estudio, lo que conlleva una nueva dosis de contraste y radiación.
1. En ASPECTS limítrofes (4-5 puntos en TC basal) la TC perfusión se puede realizar por solicitud consensuada de Neurología y Neurorradiología Vascular Intervencionista (NRI) de cara a valorar la existencia de penumbra significativa que pueda decantar el manejo terapéutico del paciente.
2. En situaciones con semiología clínica altamente sospechosa de ictus isquémico sin hallazgos en TC basal ni lesión de gran vaso en Angio-TC, para intentar discriminar origen isquémico agudo frente a simuladores.
La activación del código ictus y la realización del estudio radiológico multimodalidad se llevará a cabo siempre en el hospital de origen del paciente.
En casos de traslado a hospital de referencia se plantean dos situaciones:
La necesidad de nueva prueba de imagen en traslados debe notificarse a la guardia de Radiodiagnóstico telefónicamente con la mayor brevedad posible por parte del Neurólogo que acepta el traslado para planificación de los tiempos y prioridades de sala.
En la actualidad existe software de lectura automatizada basado en técnicas de inteligencia artificial y de computación avanzada que apoya la interpretación de las diferentes modalidades de neuroimagen en el código ictus:
La codificación de los estudios de código ictus debe programarse en cada equipo para la generación y envío automáticos de los resultados del software disponible al PACS. Solo en caso de fallo técnico deberá ser el radiólogo el encargado de este envío.
Pese a las ventajas de automatización y homogeneización de los resulta- dos, este software debe ser considerado como apoyo y soporte al diagnóstico, prevaleciendo el informe radiológico sobre el mismo.
La transmisión de la información de la exploración se realiza en dos tiempos:
La única contraindicación absoluta para la realización del estudio radio- lógico completo del Código Ictus es la alergia grave documentada a contraste yodado, en cuyo caso sólo podrá obtenerse la TC basal sin contraste intravenoso. En estos casos el estudio podría completarse en función de disponibilidad mediante RM, aunque ante alta sospecha clínica y signo de hiperdensidad de vasos ocluido, cabe la posibilidad de transferencia directa a sala de NRI para realización de trombectomía con contraste paramagnético.
Las contraindicaciones relativas (insuficiencia renal, gestación, etc.) no suelen impedir la realización del estudio sopesando riesgo/beneficio y advirtiendo de potenciales complicaciones derivadas.
El código ictus supone una emergencia médica. No es necesario valorar la función renal del paciente ni comprobar el tiempo de ayunas. En este sentido existen algunas recomendaciones genéricas en el manejo de post-inyección de contraste de los pacientes:
En nuestro medio la RM no es una técnica accesible para el manejo del código ictus. Su realización urgente sólo es planteable en caso de alergia mayor conocida a contraste yodado cuando sea considerada indispensable para la decisión terapéutica del paciente y siempre que no exista contraindicación (dispositivos cardiacos metálicos, bombas de perfusión, etc).
El protocolo de RM urgente para el código ictus incluye las siguientes secuencias:
La transmisión de la información de la exploración a Neurología se rea- lizará de la misma manera que se recoge en el apartado de la TC multimodalidad.