Neuroimagen en el ictus agudo

Autores: Rafael F. Ocete Pérez, Joaquín Ortega Quintanilla

GUIÓN

  1. TC MULTIMODALIDAD
    – Procedimiento para la recepción de pacientes
    – Posicionamiento, acceso venoso y adquisición del topograma
    – TC de cráneo sin contraste IV (TC basal)
    – Angio-TC de TSA y cráneo
    – TC perfusión de cráneo
    – Código ictus en traslados intercentro
    – Software automatizado de soporte al diagnóstico
    – Informe radiológico
    – Contraindicaciones
  2. RM

1. TC MULTIMODALIDAD (Técnica de elección en nuestro medio)

Procedimiento para la recepción de los pacientes.

La solicitud de la exploración debe realizarse sistemáticamente por llamada telefónica al busca de Radiodiagnóstico (HUVM 754530, HUVR 757930) en el momento en que Neurología activa el Código Ictus. En caso de que la sala esté ocupada en el momento de la activación con previsión de ocupación superior a 10 minutos (pacientes UCI, uro-TC, estudios multifásicos) o que coincida con otra emergencia equivalente (politraumatismo, síndrome aórtico agudo), la guardia de Radiodiagnóstico intentará gestionar la realización de uno de los estudios en otro equipo TC para evitar su demora. Una vez activado el Código Ictus y notificado telefónicamente a la guardia de Radiodiagnóstico, el facultativo peticionario debe generar a la mayor brevedad posible una petición urgente de estudio para su inclusión en la aplicación de Diraya de Pruebas de Diagnóstico por la Imagen. Esta petición debe incluir todas las pruebas a realizar para evitar posteriores demoras en la fase de adquisición:
– TC sin contraste de cráneo
– Angio-TC de troncos supraaórticos
– Angio-TC de cráneo
– TC perfusión de cráneo (solo si cumple criterios de indicación)

Posicionamiento, acceso venoso y adquisición del topograma

Se debe colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza simétrica, inmovilizada mediante fijaciones mecánicas para evitar cambios de posicionamiento durante toda la fase de adquisición (lo que implicaría una inadecuada sincronización de las exploraciones durante su valoración). En caso de no tener acceso venoso canalizado a su llegada a la sala de exploración, se deberá obtener una vía venosa periférica de al menos 20G, preferentemente en el miembro superior izquierdo dada la posibilidad de trombectomía mecánica a continuación. En casos de agitación se debe valorar la posibilidad de administrar sedación conjuntamente con Neurología.

TC de cráneo sin contraste IV (TC basal)

  • Técnica: adquisición secuencial desde base de cráneo a vertex craneal, incluyendo siempre el foramen magno. Se deben realizar reconstrucciones axiales de espesor de corte fino que permitan reconstrucciones multiplanares y enviarlas sistemáticamente al PACS. El espesor de corte de la adquisición debería ser de 3 mm como máximo, y las reconstrucciones como máximo 1,25 mm, siendo ideal ≤ 1 mm.
  • Dosis de radiación: Depende de los equipos de TC y de la optimización de sus protocolos. Se consideran aceptables dosis <1000 mGycm de DLP (dose length product).
  • Indicaciones: Siempre que se active código ictus. Sus hallazgos condicionan completar la TC multimodalidad del ictus agudo, realizar otras exploraciones de TC urgentes complementarias, solicitar RM diferida o no realizar más pruebas de imagen.
  • Objetivos:
    – Descartar evento hemorrágico o lesión simuladora de ictus (tumor, malformación vascular, etc.).
    – Valoración por parte del radiólogo de signos precoces de isquemia aguda y puntuación de la escala ASPECTS (0-10).
    – Selección por parte del radiólogo de la región cerebral sobre la que se realizará el estudio de perfusión. De forma genérica debe incluir la región superior de los ganglios basales y la mayor parte del territorio superficial de ACM abarcable.
  • Tiempo de respuesta: La guardia de Radiodiagnóstico debe comentar los hallazgos más significativos de esta exploración y la puntuación ASPECTS en los 5 primeros minutos desde su adquisición. Esta comunicación se realizará verbalmente  ya sea en persona (por la concurrencia física de la guardia de Neurología) o telefónica. Situaciones en las que no se debe proseguir con la adquisición de la TC multimodalidad para el ictus isquémico agudo:

– Evento hemorrágico como causa del cuadro ictal (esto excluye lesiones hemorrágicas menores secundarias a evento isquémico que no contraindiquen trombectomía mecánica). No obstante, se deberá realizar Angio-TC de cráneo (de forma consensuada con neurorradiología intervencionista ampliar a TSA para facilitar planificación) ante signos de hemorragia subaracnoidea de perfil aneurismático, hemorragias intraparenquimatosas de perfil no hipertensivo en < 65 años y en cualquier situación en la que los hallazgos de TC basal sugieran lesión vascular de alto flujo subyacente (aneurisma, malformación arteriovenosa, fístula dural).
– Lesión simuladora de ictus demostrada en TC.
– Sospecha clínica y en TC basal de trombosis venosa cerebral, en cuyo caso la técnica a realizar sería una TC de cráneo con contraste (adquirida a los 80 segundos de la administración del medio de contraste por vía intravenosa, con la misma técnica de adquisición que la TC sin contraste inicial).

Angio-TC de TSA y cráneo

  • Técnica: adquisición volumétrica desde cayado aórtico (carina como referencia para inicio de exploración) a vertex craneal. Se deben realizar reconstrucciones de espesor de corte fino (≤ 1 mm) que permitan reconstrucciones multiplanares y enviarlas sistemáticamente al PACS.
  • Dosis de radiación: Depende de los equipos de TC y de la optimización de sus protocolos. Se consideran aceptables dosis <500 mGycm de DLP (dose length product).
  • Dosis de contraste: 50 cc de contraste yodado a una velocidad óptima de 5 cc/s (mínima de 4 cc/s) + 30 cc suero fisiológico con igual velocidad.
  • Objetivos:

– Valoración de oclusión o estenosis significativa (>70%) de vasos principales (aorta, ACCs, ACIs, A1-2, M1-2, AVs, AB y P1-2) que puedan requerir trombectomía mecánica de rescate o a la existencia de otras lesiones vasculares que puedan justificar el cuadro (disección arterial).

– Valoración del grado de colateralidad pial del territorio ocluido. En caso de interrupción o movimiento significativo el radiólogo consensuará con Neurología la repetición del estudio, lo que conlleva una nueva dosis de contraste y radiación.

 

TC perfusión de cráneo

  • Técnica: Idealmente se persigue la cobertura total del territorio vascular de ACM. En la medida de las posibilidades y de la disponibilidad de TC, se deberá realizar la perfusión en equipo de TC que permita un volumen de estudio de al menos 8 cm. Si no existe esa posibilidad, el radiólogo deberá planificar la perfusión para que incluya parte de los territorios ganglionares y supraganglionares. De forma genérica para garantizar la validez de las curvas arterial y venosa se recomienda un retraso de 8 segundos desde que se inyecta el medio de contraste y se inicia la adquisición. El orden de realización de la TC perfusión y la Angio-TC no afecta a la calidad del estudio. Se recomienda hacer Angio-TC antes para disponer de imágenes de reconstrucción de corte fino en PACS lo antes posible.
  • Dosis de radiación: Depende de los equipos de TC y de la optimización de sus protocolos. Se consideran aceptables dosis < 1200 mGycm de DLP (dose length product).
  • Dosis de contraste: 50 cc de contraste yodado a una velocidad óptima de 5 cc/s (mínima de 4 cc/s) + 30 cc suero fisiológico con igual velocidad.
  • Indicaciones: Se realizará sistemáticamente a todo paciente con sospecha de evento isquémico de circulación anterior que cumpla al menos uno de las siguientes situaciones:
    – Código ictus > 6h de evolución clínica.
    – Código ictus de tiempo de evolución desconocido o del despertar.
    Se contemplan 2 excepciones para casos seleccionados en los que puede realizarse TC perfusión sin cumplir los criterios previos e independientemente del tiempo de evolución:

1. En ASPECTS limítrofes (4-5 puntos en TC basal) la TC perfusión se puede realizar por solicitud consensuada de Neurología y Neurorradiología Vascular Intervencionista (NRI) de cara a valorar la existencia de penumbra significativa que pueda decantar el manejo terapéutico del paciente.
2. En situaciones con semiología clínica altamente sospechosa de ictus isquémico sin hallazgos en TC basal ni lesión de gran vaso en Angio-TC, para intentar discriminar origen isquémico agudo frente a simuladores.

    • Ausencia de indicación: No se realizará estudio de perfusión de forma sistemática en las siguientes situaciones:
      – Sospecha de ictus vértebro-basilar.
      – Tiempo de evolución < 6 horas.
      En caso de interrupción o movimiento significativo el radiólogo consensuará con Neurología la repetición del estudio, lo que conlleva una nueva dosis de contraste y de radiación. De acuerdo con la literatura reciente no es necesario esperar un tiempo de lavado para repetir la exploración.
    • Objetivos:
      – Identificar la presencia/ausencia de signos de isquemia cerebral aguda (región con prolongación significativa de TTM o TMax).
      – Identificar la presencia/ausencia y la extensión (volumen) del infarto establecido o core (región con prolongación significativa de TTM o TMax, descenso de VSC y descenso de FSC <30%).
      – Identificar la presencia/ausencia y la extensión (volumen) del área de penumbra (región con prolongación de TTM o TMax, así como, VSC y FSC mantenidos).
      – Valorar la ratio penumbra/core: Valores superiores a 1,8 apoyan la decisión de tratamiento endovascular.

Código Ictus en traslados intercentro

La activación del código ictus y la realización del estudio radiológico multimodalidad se llevará a cabo siempre en el hospital de origen del paciente.

En casos de traslado a hospital de referencia se plantean dos situaciones:

  • Tiempo desde exploración radiológica en hospital de origen a llegada a hospital de referencia <90 minutos: No existe indicación genérica de nueva exploración. Excepcionalmente bajo indicación de Neurorradiología Intervencionista se puede consensuar la realización de estudios de forma individualizada (cambios significativos en situación clínica, mala colateralidad pial).
  • Tiempo desde exploración radiológica en hospital de origen a llegada a hospital de referencia ≥ 90 minutos: Se realizará TC basal sin con- traste intravenoso. En función de ésta y siguiendo las mismas indicaciones descritas puede estar indicada la realización de TC perfusión. Salvo indicación específica por parte de Neurorradiología Vascular Intervencionista no existe indicación genérica de repetir Angio-TC de TSA y cráneo.

La necesidad de nueva prueba de imagen en traslados debe notificarse a la guardia de Radiodiagnóstico telefónicamente con la mayor brevedad posible por parte del Neurólogo que acepta el traslado para planificación de los tiempos y prioridades de sala.

Software automatizado de soporte al diagnóstico

En la actualidad existe software de lectura automatizada basado en técnicas de inteligencia artificial y de computación avanzada que apoya la interpretación de las diferentes modalidades de neuroimagen en el código ictus:

  • TC sin contraste de cráneo: e-ASPECTS (Brainomix), Rapid AS- PECTS (Rapid). Asignan puntuación de escala ASPECTS
  • Angio-TC de troncos supraaórticos y cráneo: e-CTA (Brainomix). Identifican oclusión/estenosis significativa y cuantifican el grado de colaterales en ACM
  • TC perfusión de cráneo: Rapid CTP (Rapid), e-CTP (Brainomix), Olea Sphere® 3.0 (Olea Medical). Aportan una valoración cuantitativa de la viabilidad del parénquima cerebral que complementa la valoración cualitativa del radiólogo. Posibilitan en un corto margen temporal el cálculo de volúmenes y la obtención de la ratio penumbra/core, fundamental en el manejo de determinados ictus.

La codificación de los estudios de código ictus debe programarse en cada equipo para la generación y envío automáticos de los resultados del software disponible al PACS. Solo en caso de fallo técnico deberá ser el radiólogo el encargado de este envío.

Pese a las ventajas de automatización y homogeneización de los resulta- dos, este software debe ser considerado como apoyo y soporte al diagnóstico, prevaleciendo el informe radiológico sobre el mismo.

Informe radiológico

La transmisión de la información de la exploración se realiza en dos tiempos:

  • Valoración a pie de equipo: Debe realizarse en los primeros 20 minutos desde el inicio del estudio, generalmente en persona a la guardia de Neurología que acompaña al paciente (alternativamente por vía telefónica -HUVR 757916, HUVM 749961-). Incluye descarte de hemorragia aguda o simuladores, valoración de escala ASPECTS, presencia/ausencia de oclusión/estenosis significativa/disección de gran vaso, cuantificación del grado de colaterales y aproximación cualitativa al estudio de perfusión.
  • Emisión del informe radiológico: Se produce generalmente después de la decisión de manejo del paciente. A la información notificada a pie de equipo se añaden otros hallazgos de interés en las áreas anatómicas estudiadas y los resultados del procesamiento cuantitativo de la perfusión. En caso de identificación de hallazgos clave omitidos o mal interpretados en la evaluación inicial se contactará nuevamente con Neurología a la mayor brevedad posible.

Contraindicaciones

La única contraindicación absoluta para la realización del estudio radio- lógico completo del Código Ictus es la alergia grave documentada a contraste yodado, en cuyo caso sólo podrá obtenerse la TC basal sin contraste intravenoso. En estos casos el estudio podría completarse en función de disponibilidad mediante RM, aunque ante alta sospecha clínica y signo de hiperdensidad de vasos ocluido, cabe la posibilidad de transferencia directa a sala de NRI para realización de trombectomía con contraste paramagnético.

Las contraindicaciones relativas (insuficiencia renal, gestación, etc.) no suelen impedir la realización del estudio sopesando riesgo/beneficio y advirtiendo de potenciales complicaciones derivadas.

El código ictus supone una emergencia médica. No es necesario valorar la función renal del paciente ni comprobar el tiempo de ayunas. En este sentido existen algunas recomendaciones genéricas en el manejo de post-inyección de contraste de los pacientes:

  • Insuficiencia renal: Según el protocolo de prevención de nefropatía por contraste los pacientes a los que se haya administrado contraste intravenoso deberán recibir una pauta específica de rehidratación (al menos 100 ml/h de suero salino IV hasta 24 horas después de la administración del medio de contraste). Se debe monitorizar la fun- ción renal (creatinina sérica). En algunos casos puede ser necesario coordinar la posibilidad de diálisis con Nefrología.
  • Pacientes diabéticos en tratamiento con metformina: Se deberá suspender el fármaco durante las 48 horas siguientes a la administración de contraste yodado, aplicar el protocolo de rehidratación y monitorizar la función renal (creatinina sérica), ácido láctico sérico y pH sanguíneo.

2.  RM

En nuestro medio la RM no es una técnica accesible para el manejo del código ictus. Su realización urgente sólo es planteable en caso de alergia mayor conocida a contraste yodado cuando sea considerada indispensable para la decisión terapéutica del paciente y siempre que no exista contraindicación (dispositivos cardiacos metálicos, bombas de perfusión, etc).

El protocolo de RM urgente para el código ictus incluye las siguientes secuencias:

  1. Difusión: Las áreas de restricción de la difusión se correlacionan con las áreas sometidas a isquemia aguda.
  2. FLAIR: Las áreas de hiperintensidad en FLAIR dentro del territo- rio con restricción de la difusión se consideran lesiones isquémicas establecidas. En cambio, las zonas de mismatch difusión-FLAIR se correlacionan con recuperación funcional tras revascularización.
  3. Secuencia T2*: Detecta lesiones hemorrágicas.
  4. Angio-RM de cráneo sin Contraste IV: Identifica oclusión/estenosis significativa de gran vaso.

La transmisión de la información de la exploración a Neurología se rea- lizará de la misma manera que se recoge en el apartado de la TC multimodalidad.