Capítulo 2

Las medidas generales que debe llevar a cabo la enfermería de la UI desde el ingreso del paciente en la UI al alta son las siguientes:

• Acogida: acomodar al paciente en el box, retirada de ropa y colocación de pijama hospitalario. Facilitación de ambiente tranquilo. Retirada de prótesis, objetos metálicos o joyas (entrega a la familia)
• Posición: Reposo en cama con 30-40% de elevación del cabecero (evidencia IIb, nivel C), salvo los pacientes con estenosis grave y cuadros de origen hemodinámico, en los que se mantendrá a 0º. Cabeza ladeada hacia el lado no afecto para evitar broncoaspiraciones por posible vómito y comprobar que las vías aéreas estén libres. Reposo absoluto en las pri- meras 24 Si el paciente está consciente, comenzar la sedestación el segundo día en pacientes con Ictus isquémico y el tercer día en Ictus hemorrágicos, salvo si existe una prescripción médica diferente. Si la situación no es grave, sentar la mayor parte del día. Vigilar la aparición de deterioro neurológico o hipotensión durante la movilización.
• Valoración inicial: A través del módulo de cuidados de Diraya, basándonos en las 14 necesidades básicas de Virginia
• Paso de escalas: Canadiense, Barthel, Norton. Downton y Escala del Dolor (EVA)

El personal de enfermería pasará la escala Canadiense al ingreso en la unidad, cada 4 horas las primeras 48-72 horas. El neurólogo evaluará la escala NIHSS al ingreso en la Unidad y posteriormente se pasará diariamente durante su estancia en la unidad, a los 7 días y en el alta hospitalaria.

Registraremos el índice de Barthel (autonomía para las actividades de la vida diaria), previo al ingreso y al alta del paciente.

Al ingreso en la Unidad de ictus se pasará la escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión.

También al ingreso pasaremos la escala Downton para medir riesgo de caída del paciente.

La Escala EVA se pasará por turnos.

• Acceso venoso y sueroterapia: Se canalizará vía venosa en el miembro no parético, puesto que en el brazo con disminución de la movilidad o alteración de la sensibilidad se incrementa el riesgo de flebitis al estar comprometido el retorno

Si el paciente puede iniciar dieta oral o por SNG no es necesaria la administración de sueros, siendo preferible utilizar desde el primer momento la vía enteral para la alimentación y suministro de líquidos. Únicamente se empleará sueroterapia si el aporte de líquidos por vía oral no es suficiente y para corregir trastornos metabólicos graves. Se prefieren los cristaloides frente a coloides por una menor tasa de complicaciones (edema agudo de pulmón) Aunque no hay evidencia del suero más conveniente dentro de los cristaloides, el fisiológico es el más usado. En los pacientes que se mantengan en dieta absoluta las primeras 24 horas se administrara la siguiente pauta de sueroterapia intravenosa: Suero Fisiológico 1500-2000 cc/24 horas + 10 mEq ClK en cada suero. La aportación de líquidos debe incrementarse si hay incremento de las pérdidas (fiebre, diarrea) y restringirse si existe insuficiencia cardiaca. No se emplearán Sueros Glucosados o Glucosalinos en ninguna circunstancia (excepto si existe una hipoglucemia severa hasta llegar a normoglucemia).

• Se realizará Monitorización continua de ECG, , Fr. y Sat O2
  • Tensión arterial. Se programará en el monitor el control de TA cada 2 horas durante las primeras 24 horas y posteriormente cada 4 horas hasta salida de la unidad, excepto en los pacientes tratados con trombolisis, en los que se aplicará el protocolo específico de control de TA. No emplear fármacos antihipertensivos en los pacientes con Ictus Isquémicos o AIT salvo que la TAS> o = 220 mmHg o la TAD> o = 110 mmHg. Estos límites se establecen en 180/105 mmHg en pacientes con Ictus Hemorrágicos, tratamiento trombolítico y cuando existan condiciones especiales como disección de la Aorta, IAM, fallo cardiaco o renal y encefalopatía
  • EKG: Realizar ECG de 12 derivaciones al ingreso si no lo trae de urgencias y continuar según prescripción médica. En caso de sospecha de FA paroxística además se realizará un ECG si se produce un cambio del ritmo y avisar al neurólogo.
  • Temperatura: Anotar en la gráfica la Ta al ingreso, cada 4 horas du- rante las primeras 48 horas (evidencia I, nivel B) y por turno durante los días siguientes hasta la salida de la Unidad. Si la Ta axilar > 37.5º C se emplearan antitérmicos y se extraerán hemocultivos/urocultivos si precisa y La hipertermia es un factor crítico y un retraso en la actuación durante las primeras 24 horas puede empeorar el daño neuronal.
  • Glucemia: Determinar la Glucemia capilar (BMtest) cada 6 horas durante las primeras 48 horas (en pacientes que reciban dieta oral, se evaluará la glucemia capilar antes del desayuno, almuerzo y cena). Si existen cifras superiores a 120 mg/dl, se continuarán los controles durante toda la estancia en la Unidad de Ictus y se aplicará el protocolo de tratamiento de la hiperglucemia. Si BMTest > 180 mg/ dl se administra Insulinoterapia en menos de 1 hora de la detección (evidencia IIa, nivel C).
  • Saturación oxígeno: Se registrará en la gráfica cada 2 horas durante las primeras 24 horas y posteriormente cada 4 horas hasta salida de la unidad.

• Dieta: Se mantendrá dieta absoluta durante las primeras 24 horas en aquellos casos de Ictus extensos o en progresión, con disminución del nivel de consciencia o afectación de la deglución.

Se realizará evaluación de disfagia según protocolo de la Unidad (Anexo) Se realizará vigilancia de deglución por enfermería en todas las tomas. Si el paciente no tiene disfagia o esta es leve se iniciará dieta de disfagia 2 las primeras 24 horas, modificando la dieta posteriormente según tolerancia. Si la disfagia es moderada, importante o bajo nivel de consciencia, se iniciará pauta de alimentación enteral por SNG en infusión continua, de acuerdo al protocolo de la Unidad de Dietética. Si el paciente tolera bien dieta vía oral pero tiene disfagia a líquidos, se aportaran líquidos con el uso de espesantes o agua gelificada

• Víarespiratoria: Está indicada la oxigenoterapia en los Ictus a 2-4 l/min, con gafas nasales o mascarillas, cuando exista hipoxemia (pO2 <80 mm Hg en gasometría arterial o saturación de O2<94% por pulsioxímetro), y en bronquíticos crónicos y roncadores conocidos, durante la noche (gafas al 2 lpm).

Utilizar inhaladores en caso necesario con cámara espaciadora. Cuando exista retención de secreciones, o bajo nivel de consciencia, realizar clapping coincidiendo con los cambios posturales, seguidos de aspiración. La inmovilización facilita la atelectasia y retención de secreciones. Por ello debe realizarse movilización y fisioterapia respiratoria, especialmente del lado pléjico donde la movilización está disminuida.

• Cambios posturales: Realizar cambios posturales y colocar almohadas bajo miembros para evitar úlceras por presión (UPP). Para evitar el desarrollo de un hombro doloroso, los cambios posturales deben ser cuidadosos, no traccionando los miembros paréticos y aprovechando la existencias de sábanas, entremetidas,
• Comunicación verbal: Hablar lentamente con claridad, con órdenes cortas y simples. A la hora de comunicarnos con el paciente debemos ponernos frente a él, para que pueda vernos por completo, estableciendo contacto ocular.
• Planes de cuidados: realizar planes de cuidados de enfermería basados en el Riesgo de alteración para la movilización y su evolución.
• Control de esfínteres: No sondar sistemáticamente a los pacientes (evidencia III, nivel C), sino utilizar pañales. Valorar síntomas de retención urinaria y sondar solo cuando sea preciso (medición de diuresis)
• Estreñimiento: establecer protocolo de estreñimiento desde el ingreso comenzando con laxantes orales desde el primer día; utilizar microenemas el segundo día y si no fueran efectivos enema de
• Profilaxis contra la trombosis venosa: se emplearán medias de compresión neumática preferiblemente durante los primeros días, sobre todo en caso de ictus hemorrágicos (precaución en pacientes con TVP, insuficiencia venosa crónica severa o ICC; contraindicados ante heridas abiertas). No se recomiendan las medias de compresión graduada. Si no existe disponibilidad, se administrará heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas (enoxaparina 40mg/24h sc o ajustado a función renal – 20mg/24h sc). No se define una fecha exacta para su inicio, a realizar en función del riesgo hemorrágico: como norma general, a partir del primer día en los ictus isquémicos no complicados y a partir del tercer día en los ictus hemorrágicos. , excepto si existe orden médica diferente. (evidencia IIa, nivel A)
• Prevención de lesiones gástricas: Es recomendable el empleo profiláctico de protector gástrico (ej: omeprazol o pantoprazol) durante la fase aguda, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de úlcera péptica o que reciban tratamiento antiagregante, anticoagulante o fibrinolítico.
• Detección precoz del deterioro neurológico: Evaluación de la escala canadiense avisando a neurología si existe un deterioro significativo (descenso en la escala de 1 punto o más). Vigilancia especial de aquellos pacientes con escala canadiense inferior a 3. Evolución del nivel de conciencia y signos de hipertensión craneal y enclavamiento (reactividad motora, respuestas motoras anormales- decorticarían o descerebración, cambios pupilares y del patrón respiratorio. Evaluación de crisis convulsivas generalizadas y fundamentalmente focales. Evaluación de intensidad de cefalea, rigidez de nuca y afectación meníngea en HSA a fin de detectar el resangrado y/o vasoespasmo (Evidencia IIb, nivel C)
• Riesgo de caídas: Valorar a través de la escala de riesgo Downton. Realizar las intervenciones encaminadas a evitar ese riesgo: uso de barandas, cama en posición baja, arnés de sujeción de tronco mientras están en sillón, suelo antideslizante en baño.
• Apoyo psicológico: Especialmente a aquellos pacientes con déficit se- Dialogar con el paciente en cada turno, señalarle las posibilidades de recuperación y potenciar la recuperación de las actividades de la vida diaria.
• Higiene y cuidados de la piel: Realizar higiene oral para reducir el riesgo de neumonía por aspiración (evidencia Iib, nivel C). Realizar movilizaciones regulares, buena higiene de la piel, hidratación adecuada y evitar la humedad excesiva. Uso de AGHO. (evidencia I, nivel C). Minimizar o eliminar la fricción de la piel.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA FIBRINÓLISIS INTRAVENOSA

• Identificación inequívoca del paciente
• Monitorización del paciente (presión arterial pre-tratamiento c/15 minutos) (nivel evidencia C)
• La TA debe ser <185/110 mmHg antes de iniciar la infusión de rt-PA. (Evidencia clase I, nivel B)
• Si la TA es mayor de 185/110 se administrará uno o dos bolos de 10-20 mg de labetalol IV. Si existe contraindicación al labetalol se podrán utilizar 1 o 2 bolos de Urapidillo IV de 25 mgrs cada uno de Si estas medidas no reducen la TA por debajo de 185/110 antes de administrar el rt-PA, el paciente no debería recibir trombólisis.
• El tiempo máximo recomendado para la aplicación del tratamiento es < 60 minutos, desde la llegada al hospital (tiempo puerta-aguja). (Evidencia clase I, nivel A)
• Colocar al paciente en posición de cubito supino con el cabecero con inclinación de 30º, acomodarlo en el box, retirando la ropa y colocando el pijama hospitalario.
• Control de glucemia capilar
• Oxigenoterapia en gafas nasales a 2 l/min, si la saturación de O2 por pulsioxímetro es <94%, o es un paciente roncador/SAOS.
• Monitorización de ECG
• Dieta absoluta
• Pasar escala canadiense
• Entregar el consentimiento informado, el cual deberá ser firmado por el paciente o por el familiar si éste no reuniese condiciones para ello.
• Preparación de rt-PA (Actylise®): El tratamiento se presenta en viales de 20 y 50 El rt-PA es un polvo blanco que se acompaña como diluyente de agua estéril (50 ml), produciendo una concentración final de 1 mg/ml. El kit contiene también un dispositivo de transferencia de doble punta. En primer lugar, se pincha el diluyente y posteriormente se pincha el polvo y se coloca encima. Los dos viales se invierten. El goteo del diluyente requiere dos o tres minutos. La solución debe ser suavemente mezclada (no agitada) hasta que esté completamente disuelta.
• Administración de rt-PA: Se administrará 0,9 mg/Kg de peso con un máximo de 90 mg (evidencia clase I, nivel B). Tras calcular la dosis total el tratamiento sobrante es extraído y retirado. El 10% de la dosis calculada se administra en bolo intravenoso durante un minuto. Esperar 3-5 minutos para la infusión del resto del fármaco (si aparecieran complicaciones con la dosis de carga se suspenderá la medicación).

El resto de la dosis se administrará en infusión continua durante 1 hora.

Se debe administrar por una vía única sin mezclar con otros medicamentos. Cuando el vial esté vacío se infundirá 20 a 50 ml de suero salino para asegurar que el tratamiento que pueda permanecer en el sistema sea administrado.

• • Ejemplo: Peso paciente: 80

➧ Dosis rt-PA: 80 x 0,9 = 72 mgr (72 ml).

➧ 10% IV en bolo = 7,2 ml.

➧ 90% restante = 64,8 ml en 60 minutos con perfusión continua.

➧ Infundir 20 a 50 ml de S. Fisiológico IV.

• No administrar antiagregantes, heparina o anticoagulantes durante las siguientes 24 La profilaxis antitrombótica no está indicada
• Monitorizar la presión arterial después de la infusión del fármaco c/ 15
• Descenso cauteloso de la presión arterial en pacientes con cifras > 185/110 mmHg en diferentes y repetidas medidas, en especial en pacientes con fallo cardiaco, disección aórtica o encefalopatía hipertensiva. Evitar el descenso
• Se tratarán las cifras bajas de presión arterial secundaria a hipovolemia o asociadas a deterioro neurológico.
• Tratar los niveles de glucemia > 180 mm/dl con insulina y la hipoglucemia severa (< 50mg/dl) con dextrosa intravenosa o infusión de suero glucosado al 10-20%
• La presencia de pirexia (Temperatura > 37.5º) debe alertar sobre una posible infección concurrente y tratar con Paracetamol y medidas físicas. La profilaxis antibiótica no está recomendada.

Monitorizar el estado neurológico.

• Si durante la fibrinólisis, el paciente experimenta cefalea, náuseas, somnolencia o aumento de los síntomas neurológicos, deberá sospecharse la existencia de una transformación hemorrágica y en ese caso, deberá parar- se la fibrinólisis, solicitar analítica de coagulación, plaquetas, fibrinógeno y pruebas cruzadas.
• El paciente debe ser llevado al TAC y tras confirmación, administrar de 6-8 unidades de fibrinógeno y 6-8 pools de
• Se debe evitar la realización de técnicas invasivas durante 12 horas tales como sondaje vesical o nasogástrico, aspirar secreciones, salvo que la situación clínica del paciente lo requiera de forma imprescindible.
• El neurólogo debe permanecer presente en la Unidad de Ictus durante el tiempo que dure el tratamiento fibrinolítico y acudir de forma preferente, priorizando sobre otro tipo de Urgencias que puedan acontecer, a atender las complicaciones que pueda desarrollar el paciente una vez finalizado el tratamiento.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST FIBRINÓLISIS.

• Reposo en cama elevada unos 30-40º por encima de la horizontal.
• O2 en gafas nasales a 2 lpm si saturación O2 en pulsioxímetro < 90
• No colocar SNG, ni sondaje urinario en las primeras 12 horas (sobre todo durante la infusión y en los primeros 30 minutos después de la infusión) salvo que sea absolutamente necesario.
• Suero salino de mantenimiento a través de una vía periférica de 18-20 G.
• Monitorización EKG.
• Monitor de TA. Control de TA:
  – Cada 15 minutos durante las dos primeras horas tras el inicio de la
  infusión de rt-PA.
  – Cada 30 minutos en las 6 horas siguientes.
  – Cada hora las siguientes 16 horas.
• El resto de los controles son los mismos que los generales de la unidad:
  – Frecuencia cardiaca cada 4 horas.
  – Control de Tª cada 4 horas.
  – BM-test cada 6 horas
  – Saturación de Oxígeno cada 4h
• Clinimetría: Escala Canadiense (Enfermería) a su ingreso en la Unidad y cada 4 horas durante las primeras 24 horas tras el inicio de la infusión de rt-PA.
• Evitar punciones arteriales o en localizaciones de difícil compresión.
• Evaluar orina, heces, contenido gástrico u otras secreciones en busca de material hemático. Solicitar hematocrito si hay evidencia de sangrado.
• Avisar al Neurólogo de guardia si existe deterioro neurológico, evidencia
  de sangrado o alteración de las constantes fuera del siguiente rango:
  – TAS > 185 o TAS < 110.
  – TAD > 110 o TAD < 60
  – Pulso < 50
  – Tª > 37,5º

CUIDADOS ENFERMERÍA TRAS TROMBECTOMÍA MECÁNICA.

• Preparar el box y todo el material necesario para el ingreso del paciente.
• Realizar protocolo de acogida al paciente e identificación.
• Confirmar la presencia de resultado negativo de PCR o Test rápido de Ag.
• Acogida a la familia a la llegada a la unidad e informar de los horarios y normas de funcionamientos de la misma, y registrar teléfono de contacto.
• Cuidados protocolizados de unidad de ictus: monitorización, glucemia, Escala Canadiense, Rankin, Barthel, Eva…
• Control de la tensión arterial estricto no superando valores de: 160/90 mmHg si se ha logrado una recanalización completa, para evitar Síndrome de Hiperperfusión. Si ha quedado estenosis 185/105 mmHg para forzar perfusión cerebral. En hipertensos de base hasta 200/105 mmHg.
  Tomar cifras horarias. Si el paciente mantuviera cifras valorar medir cada dos horas. Si las cifras se elevan, avisar al neurólogo.
• Cuidados zona de punción: Revisar la zona de punción arterial (compresión o cierre percutáneo) por si ha sido retirada o en su defecto hora de retirada. Vigilar signos de inflamación, infección sangrado y/o Hematoma (si aparece señalar área hematoma y avisar al neurólogo). Si el procedimiento se realiza por arteria femoral hay que realizar una exploración comparando ambas extremidades:
  – Pulsos periféricos.
  – Coloración
  – Temperatura.
  – Perfusión tisular.
• Tras las 24 horas de realizar la intervención:
  – Realizar TAC de control.
  – Retirar compresión:
  ➧Manual: Humedecer la compresión con abundante agua y retirar con precaución para evitar la erosión de la piel.
  ➧Start-close: con punto de sutura, retirar a los siete o diez días.
  ➧Safe- Guard: Vaciar el aire introducido en el dispositivo y retirar.