INTRODUCCIÓN
La pandemia por COVID-19 está teniendo implicaciones importantes en la atención al ictus a nivel mundial. Pacientes con ictus son más susceptibles de desarrollar complicaciones y fallecer durante la infección por COVID-19 y la propia infección por COVID-19 se ha descrito como factor de riesgo para ictus. Se ha descrito una coagulopatía por COVID-19, debida a una elevación de dímeros-D y a un aumento de los productos de degradación de fibrina, que facilita la aparición de fenómenos trombóticos. Menos frecuente en el COVID-19 la aparición de fenómenos hemorrágicos. Además, cualquier paciente con COVID-19 puede tener un ictus por las causas habituales, siendo la infección un desencadenante de las mismas.
La necesidad de protección al entrar en contacto con individuos infecta- dos ha generado la necesidad de crear circuitos seguros en la atención de los pacientes.
Atención al Paciente con Ictus durante la pandemia por COVID-19
CONSIDERACIONES GENERALES
Existen protocolos tanto internacionales como nacional, de manejo de pacientes con ictus durante la pandemia. Como normal general:
- Manejo y cuidado del personal que atiende al paciente con COVID 19.
- Uso de angioTC TSA y cerebral en todos los pacientes con sospecha de Respecto a las exploraciones neurosonológicas, es aconsejable limitarlas a los estrictamente necesario.
- Es necesario evaluar la existencia de síntomas sugestivos de infección por COVID-19 en todo paciente con sospecha de ictus, incluyendo test Ag rápido/PCR, así como determinaciones de proteína C reactiva, Dímero D, fibrinógeno, coagulación, ferritina, hemograma y troponinas en todos los pacientes con código ictus.
- TC tórax como técnica de screening tras activación de código ictus, junto con test de antígeno. De demostrarse un patrón radiológico compatible se debería considerar al paciente como infectado por COVID-19. La incorporación del TC tórax en la evaluación del código ictus puede permitir valorar la extensión de la afectación pulmonar y tener un impacto en la decisión terapéutica. Sin embargo, en situación de baja incidencia (aproximadamente < 1-1.5 casos/100.000 habitantes) la rentabilidad del TC tórax es muy baja por lo que se podría plantear la no realización sistemática a todo código ictus y quedar restringido para aquellos pacientes con código ictus y sospecha clínica de infección por COVID-19.
- Todo paciente que ingresa en unidad de ictus o planta de hospitalización deberá tener TEST rápido de antígeno negativo.
- Es necesario monitorizar estrechamente la temperatura corporal y la existencia de síntomas respiratorios, incluidos disnea o desaturación de oxígeno en todos los pacientes con ictus durante su ingreso. Si aparecen síntomas sugestivos de infección por COVID-19, solicitar test confirmatorios.
- Conviene extremar las precauciones de aislamiento en los casos en que sea necesario el tratamiento con aerosoles u otras medidas que puedan favorecer la dispersión de gotas de vías respiratorias y en aquellos procedimientos que requieran cuidados que impliquen un contacto estrecho con el paciente (sonda nasogástrica, sonda vesical).
1. ENTRADA DEL PACIENTE POR EL SERVICIO DE URGENCIAS CON SOSPECHA O CONFIRMADO
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CÓDIGO ICTUS PRE-ACTIVADO
Durante la llamada de pre-activación el Centro Coordinador debe informar si es un caso sospechoso/confirmado. Aún así, se preguntará si el paciente presenta clínica respiratoria. En caso afirmativo el paciente traerá una mas- carilla quirúrgica y se avisará de forma inmediata a todos los servicios implicados. Será trasladado a la consulta habilitada para pacientes con síntomas respiratorios (Circuito sucio).
Es fundamental comunicar el resultado del cribado de forma inmediata a la guardia de neurología receptora para anticipar las medidas de protección necesarias.
En los casos pre-activados es importante que se recoja el máximo de información antes de que llegue el paciente por la restricción de familiares a la entrada del hospital.
Se recomienda considerar como sospecha de a todo paciente que cumpla uno de los siguientes requisitos:
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- Tos, fiebre, dolor torácico, disnea, mialgias, síntomas gastrointestinales, hiposmia y disgeusia de más de 24 h de duración en los últimos 14 días.
- Convivencia con personas infectadas por COVID 19.
- Información desconocida o dificultad en la anamnesis.
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CÓDIGO ICTUS NO PRE-ACTIVADO
Entrará en urgencias como el resto de pacientes según la presencia de síntomas respiratorios o no. El neurólogo de guardia será informado de la sospecha/confirmación de COVID-19.
En ambos casos, el neurólogo de guardia acudirá a valorar al paciente de forma inmediata usando el EPI completo.
Realizará la anamnesis y evaluación del paciente, exploración física e instauración de medidas de soporte si son necesarias.
2. INTRAHOSPITALARIO: PACIENTE INGRESADO CON SOSPECHA O CONFIRMADO
- El neurólogo acudirá a valorar el paciente de forma inmediata usando el EPI completo.
- Si se confirma el Código Ictus se realizará traslado a la sala RX (previo aviso) para realización de TC cráneo simple, TC perfusión (si indicado), angioTC y TC tórax, en este orden.
3. TRASLADO INTRAHOSPITALARIO (SALA DE RX O PLANTA)
- Se comunicará a la Dirección de Enfermería/Supervisor de guardia/jefe de seguridad o en quien deleguen para organizar el traslado, asegurar medidas de aislamiento, despejar la zona implicada y limpieza posterior de las zonas tras el traslado.
- Todo el personal que esté implicado en la asistencia directa del paciente llevará puesto el EPI.
- El traslado a Radiología se realizará desde la consulta/cama en planta (previa llamada a Radiología para despejar la sala y que pueda entrar di- rectamente el paciente sin esperar).
- Una vez ingresado en paciente en planta, en caso de precisar traslado a Radiología, se procederá avisando a Seguridad para despejar las áreas de tránsito, y a Radiología para despejar la sala.
- En Radiología, a todos los pacientes se les hará además un TC de tórax que será informado también en el mismo momento. (Indicación variable según la incidencia de la infección).
- Para el traslado, el paciente debe llevar mascarilla quirúrgica, y el profesional que lo acompaña un EPI completo.
4. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
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- El paciente será ingresado en la planta/UCI de COVID pero hasta la asignación de cama o decisión de trombectomía iniciar el tratamiento en urgencias dentro del circuito respiratorio.
- Se administrará el tratamiento bajo supervisión continua del neurólogo.
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TROMBECTOMÍA MECÁNICA +/- FIBRINOLISIS:
Es necesario comunicar inmediatamente al equipo de neurointervencionismo endovascular/guardia receptora de neurología si si ha confirmado que el paciente tiene o no infección COVID 19.
➧ El paciente será trasladado desde el TC a la consulta habilitada dentro del circuito respiratorio
➧ Allí se iniciará el tratamiento y se seguirán las medidas habituales
➧ Avisar al 061 y al equipo de Neurología/Neuroradiología de HVR la sospecha/confirmación de COVID-19 para la adopción de medidas.
➧ El paciente será trasladado desde el TC a la sala de neurorradiología (planta sótano hospital traumatología) para realización de trombectomía mecánica (y fibrinolisis si indicada).
➧ Se recomienda priorizar la sedación consciente sobre la anestesia general en los procedimientos de trombectomía mecánica.
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ICTUS-COVID
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TRATAMIENTOS REPERFUSIÓN:
- No existen datos que permitan recomendar o contraindicar el uso de trombolisis IV en pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19, pero:
➧ Beneficio puede ser menor.
➧ Elevación del riesgo hemorrágico puede estar elevado debido a la coagulopatia o los marcadores de hipercoagulabilidad (plaquetopenia, elevación de dímeros D, alteraciones de marcadores de coagulación).
➧ Siempre debe descartarse coagulopatía/alteración plaquetaria en este contexto.
➧ Por ello, se debe individualizar la decisión en función de la situación clínica y analítica valorando el riesgo/beneficio.
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- No existe contraindicación para la trombectomía mecánica:
➧ Valoración cuidadosa del riesgo/beneficio por la comorbilidad de la infección
➧ Necesidad del uso de equipos de protección personal de todo el equipo que atiende al paciente.
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TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:
Se puede considerar la antiagregación simple o doble tras un ictus agudo en pacientes con COVID-19 (tras 24 h si ha recibido fibrinólisis y/o trombectomía), pero no existen datos sobre la superioridad de un antiagregante en concreto (o de doble antiagregación) en la prevención secundaria del ictus en estos pacientes.
Si el paciente va a recibir fármacos para la infección por COVID 19, es importante valorar las posibles interacciones (fundamentalmente con clopidogrel).
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TRATAMIENTO DE PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA:
Todo paciente con infección por COVID 19 debe recibir profilaxis con HBPM sc ajustada al peso.
Figura 3. Esquema extaído de: Recomendaciones de manejo de la hemostasia en la situación de pandemia por el coronavirus COVID-19. Comisión de Trombosis y Tratamiento antitrombótico. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2020. Recomendaciones para el control de anticoagulación en la situación actual de epidemia por coronavirus. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia.2020. Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con covid-19. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH).
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA CEREBRAL:
El tratamiento sustitutivo (plasma, plaquetas, fibrinógeno) se reserva para los pocos casos (1%) con sangrado activo y “coagulopatía biológica” (TP y/o TTPA alargados, descenso de plaquetas y/o fibrinógeno). No se considera justificado dicho tratamiento si no hay clínica hemorrágica. Como medida de precaución se recomienda no corregir la hipofibrinogenemia más allá de 1.5 g/L (150 mg/dl) y evitar uso de fármacos antifibrinolíticos (ácido tranexámico) por vía sistémica (oral o parenteral) para evitar las complicaciones trombóticas.
PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO
- Sospecha o caso confirmado COVID: EPI completo. Importante recordar la correcta colocación y Realizarla siempre con una persona a modo de “espejo” que monitorice posibles errores.
ORDEN DE COLOCACIÓN |
ORDEN DE RETIRADA |
Bata |
Bata |
Protección ocular |
Guantes |
Mascarilla FFP2 + quirúrgica |
Higiene de manos |
Guantes (x2) |
Protección ocular |
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Higiene de manos |
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Mascarilla |
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Higiene de manos |
*Los EPIs desechables deber ser colocados en contenedores habilitados (Residuos Bio- sanitarios Clase III)
**Links de información sobre colocación/retirada EPI https://msfcovid19.org/como-ponerse-quitarse-epi-forma-segura/ https://enfermeriatv.es/es/coronavirus-protocolo-epis/
- Resto de pacientes: Siempre que se vaya a realizar una entrevista > 10-15 minutos o una exploración física, hay que llevar: GUANTES, DOBLE MASCARILLA (FFP2 + quirúrgica) y BATA DESECHABLE (si es posible). Y PANTALLA PROTECTORA O GAFAS PARA PROTEC- CIÓN OCULAR (según protocolo local). Debe cambiarse después de cada paciente (la FFP2 se puede mantener).