Capítulo 15

INTRODUCCIÓN

La pandemia por COVID-19 está teniendo implicaciones importantes en la atención al ictus a nivel mundial. Pacientes con ictus son más susceptibles de desarrollar complicaciones y fallecer durante la infección por COVID-19 y la propia infección por COVID-19 se ha descrito como factor de riesgo para ictus. Se ha descrito una coagulopatía por COVID-19, debida a una elevación de dímeros-D y a un aumento de los productos de degradación de fibrina, que facilita la aparición de fenómenos trombóticos. Menos frecuente en el COVID-19 la aparición de fenómenos hemorrágicos. Además, cualquier paciente con COVID-19 puede tener un ictus por las causas habituales, siendo la infección un desencadenante de las mismas.

La necesidad de protección al entrar en contacto con individuos infecta- dos ha generado la necesidad de crear circuitos seguros en la atención de los pacientes.

Atención al Paciente con Ictus durante la pandemia por COVID-19

CONSIDERACIONES GENERALES

Existen protocolos tanto internacionales como nacional, de manejo de pacientes con ictus durante la pandemia. Como normal general:

• Manejo y cuidado del personal que atiende al paciente con COVID 19.
• Uso de angioTC TSA y cerebral en todos los pacientes con sospecha de Respecto a las exploraciones neurosonológicas, es aconsejable limitarlas a los estrictamente necesario.
• Es necesario evaluar la existencia de síntomas sugestivos de infección por COVID-19 en todo paciente con sospecha de ictus, incluyendo test Ag rápido/PCR, así como determinaciones de proteína C reactiva, Dímero D, fibrinógeno, coagulación, ferritina, hemograma y troponinas en todos los pacientes con código ictus.
• TC tórax como técnica de screening tras activación de código ictus, junto con test de antígeno. De demostrarse un patrón radiológico compatible se debería considerar al paciente como infectado por COVID-19. La incorporación del TC tórax en la evaluación del código ictus puede permitir valorar la extensión de la afectación pulmonar y tener un impacto en la decisión terapéutica. Sin embargo, en situación de baja incidencia (aproximadamente < 1-1.5 casos/100.000 habitantes) la rentabilidad del TC tórax es muy baja por lo que se podría plantear la no realización sistemática a todo código ictus y quedar restringido para aquellos pacientes con código ictus y sospecha clínica de infección por COVID-19.
• Todo paciente que ingresa en unidad de ictus o planta de hospitalización deberá tener TEST rápido de antígeno negativo.
• Es necesario monitorizar estrechamente la temperatura corporal y la existencia de síntomas respiratorios, incluidos disnea o desaturación de oxígeno en todos los pacientes con ictus durante su ingreso. Si aparecen síntomas sugestivos de infección por COVID-19, solicitar test confirmatorios.
• Conviene extremar las precauciones de aislamiento en los casos en que sea necesario el tratamiento con aerosoles u otras medidas que puedan favorecer la dispersión de gotas de vías respiratorias y en aquellos procedimientos que requieran cuidados que impliquen un contacto estrecho con el paciente (sonda nasogástrica, sonda vesical).

1.  ENTRADA DEL PACIENTE POR EL SERVICIO DE URGENCIAS CON SOSPECHA O CONFIRMADO

• CÓDIGO ICTUS PRE-ACTIVADO

Durante la llamada de pre-activación el Centro Coordinador debe informar si es un caso sospechoso/confirmado. Aún así, se preguntará si el paciente presenta clínica respiratoria. En caso afirmativo el paciente traerá una mas- carilla quirúrgica y se avisará de forma inmediata a todos los servicios implicados. Será trasladado a la consulta habilitada para pacientes con síntomas respiratorios (Circuito sucio).

Es fundamental comunicar el resultado del cribado de forma inmediata a la guardia de neurología receptora para anticipar las medidas de protección necesarias.

En los casos pre-activados es importante que se recoja el máximo de información antes de que llegue el paciente por la restricción de familiares a la entrada del hospital.

Se recomienda considerar como sospecha de a todo paciente que cumpla uno de los siguientes requisitos:

• • Tos, fiebre, dolor torácico, disnea, mialgias, síntomas gastrointestinales, hiposmia y disgeusia de más de 24 h de duración en los últimos 14 días.
  • Convivencia con personas infectadas por COVID 19.
  • Información desconocida o dificultad en la anamnesis.

• CÓDIGO ICTUS NO PRE-ACTIVADO

Entrará en urgencias como el resto de pacientes según la presencia de síntomas respiratorios o no. El neurólogo de guardia será informado de la sospecha/confirmación de COVID-19.

En ambos casos, el neurólogo de guardia acudirá a valorar al paciente de forma inmediata usando el EPI completo.

Realizará la anamnesis y evaluación del paciente, exploración física e instauración de medidas de soporte si son necesarias.

2.  INTRAHOSPITALARIO: PACIENTE INGRESADO CON SOSPECHA O CONFIRMADO

• El neurólogo acudirá a valorar el paciente de forma inmediata usando el EPI completo.
• Si se confirma el Código Ictus se realizará traslado a la sala RX (previo aviso) para realización de TC cráneo simple, TC perfusión (si indicado), angioTC y TC tórax, en este orden.

3. TRASLADO INTRAHOSPITALARIO (SALA DE RX O PLANTA)

• Se comunicará a la Dirección de Enfermería/Supervisor de guardia/jefe de seguridad o en quien deleguen para organizar el traslado, asegurar medidas de aislamiento, despejar la zona implicada y limpieza posterior de las zonas tras el traslado.
• Todo el personal que esté implicado en la asistencia directa del paciente llevará puesto el EPI.
• El traslado a Radiología se realizará desde la consulta/cama en planta (previa llamada a Radiología para despejar la sala y que pueda entrar di- rectamente el paciente sin esperar).
• Una vez ingresado en paciente en planta, en caso de precisar traslado a Radiología, se procederá avisando a Seguridad para despejar las áreas de tránsito, y a Radiología para despejar la sala.
• En Radiología, a todos los pacientes se les hará además un TC de tórax que será informado también en el mismo momento. (Indicación variable según la incidencia de la infección).
• Para el traslado, el paciente debe llevar mascarilla quirúrgica, y el profesional que lo acompaña un EPI completo.

4. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

• SOLO FIBRINOLISIS:

• • El paciente será ingresado en la planta/UCI de COVID pero hasta la asignación de cama o decisión de trombectomía iniciar el tratamiento en urgencias dentro del circuito respiratorio.
  • Se administrará el tratamiento bajo supervisión continua del neurólogo.

• TROMBECTOMÍA MECÁNICA +/- FIBRINOLISIS:

Es necesario comunicar inmediatamente al equipo de neurointervencionismo endovascular/guardia receptora de neurología si si ha confirmado que el paciente tiene o no infección COVID 19.

• • En HUV Macarena:

➧ El paciente será trasladado desde el TC a la consulta habilitada dentro del circuito respiratorio

➧ Allí se iniciará el tratamiento y se seguirán las medidas habituales

➧ Avisar al 061 y al equipo de Neurología/Neuroradiología de HVR la sospecha/confirmación de COVID-19 para la adopción de medidas.

• • En HUV Rocío:

➧ El paciente será trasladado desde el TC a la sala de neurorradiología (planta sótano hospital traumatología) para realización de trombectomía mecánica (y fibrinolisis si indicada).

➧ Se recomienda priorizar la sedación consciente sobre la anestesia general en los procedimientos de trombectomía mecánica.

5.  INGRESO HOSPITALARIO

• Los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 serán ingre- sados en la planta/UCI habilitada para COVID. Estos pacientes serán monitorizados clínicamente por neurología.
• Si tras cumplimiento del período de aislamiento (14 días desde inicio de síntomas en el caso de pacientes con Neumonía por SARS-CoV-2 y más de 3 días sin fiebre) y presencia de PCR negativa y/o IgG positiva, se precisara continuar ingreso hospitalario serán trasladados a camas de hospitalización de Neurología.
• Todas las evaluaciones diarias se realizarán con EPI.
• Se deben evitar las pruebas no esenciales y también aquellas de larga du- ración que suponga exposición de otros profesionales.

6.  FLUJO DE PACIENTES

CIRCUITO SUCIO

CIRCUITO LIMPIO

TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ICTUS-COVID

• TRATAMIENTOS REPERFUSIÓN:

  • No existen datos que permitan recomendar o contraindicar el uso de trombolisis IV en pacientes con sospecha/confirmación de COVID-19, pero:

➧ Beneficio puede ser menor.

➧ Elevación del riesgo hemorrágico puede estar elevado debido a la coagulopatia o los marcadores de hipercoagulabilidad (plaquetopenia, elevación de dímeros D, alteraciones de marcadores de coagulación).

➧ Siempre debe descartarse coagulopatía/alteración plaquetaria en este contexto.

➧ Por ello, se debe individualizar la decisión en función de la situación clínica y analítica valorando el riesgo/beneficio.

• • No existe contraindicación para la trombectomía mecánica:

➧ Valoración cuidadosa del riesgo/beneficio por la comorbilidad de la infección

➧ Necesidad del uso de equipos de protección personal de todo el equipo que atiende al paciente.

• TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:

Se puede considerar la antiagregación simple o doble tras un ictus agudo en pacientes con COVID-19 (tras 24 h si ha recibido fibrinólisis y/o trombectomía), pero no existen datos sobre la superioridad de un antiagregante en concreto (o de doble antiagregación) en la prevención secundaria del ictus en estos pacientes.

Si el paciente va a recibir fármacos para la infección por COVID 19, es importante valorar las posibles interacciones (fundamentalmente con clopidogrel).

• TRATAMIENTO DE PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA:

Todo paciente con infección por COVID 19 debe recibir profilaxis con HBPM sc ajustada al peso.

Figura 3. Esquema extaído de: Recomendaciones de manejo de la hemostasia en la situación de pandemia por el coronavirus COVID-19. Comisión de Trombosis y Tratamiento antitrombótico. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2020. Recomendaciones para el control de anticoagulación en la situación actual de epidemia por coronavirus. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia.2020. Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con covid-19. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH).

• TRATAMIENTO HEMORRAGIA CEREBRAL:

El tratamiento sustitutivo (plasma, plaquetas, fibrinógeno) se reserva para los pocos casos (1%) con sangrado activo y “coagulopatía biológica” (TP y/o TTPA alargados, descenso de plaquetas y/o fibrinógeno). No se considera justificado dicho tratamiento si no hay clínica hemorrágica. Como medida de precaución se recomienda no corregir la hipofibrinogenemia más allá de 1.5 g/L (150 mg/dl) y evitar uso de fármacos antifibrinolíticos (ácido tranexámico) por vía sistémica (oral o parenteral) para evitar las complicaciones trombóticas.

PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO

• Sospecha o caso confirmado COVID: EPI completo. Importante recordar la correcta colocación y Realizarla siempre con una persona a modo de “espejo” que monitorice posibles errores.

*Los EPIs desechables deber ser colocados en contenedores habilitados (Residuos Bio- sanitarios Clase III)

**Links de información sobre colocación/retirada EPI https://msfcovid19.org/como-ponerse-quitarse-epi-forma-segura/ https://enfermeriatv.es/es/coronavirus-protocolo-epis/

• Resto de pacientes: Siempre que se vaya a realizar una entrevista > 10-15 minutos o una exploración física, hay que llevar: GUANTES, DOBLE MASCARILLA (FFP2 + quirúrgica) y BATA DESECHABLE (si es posible). Y PANTALLA PROTECTORA O GAFAS PARA PROTEC- CIÓN OCULAR (según protocolo local). Debe cambiarse después de cada paciente (la FFP2 se puede mantener).

MEDIDAS PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS NEUROSONOLÓGICOS DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19

1.    GENERAL

• Se realizará un check-list telefónico previo a la cita sobre síntomas respiratorios a paciente y acompañante (en caso de no poder acudir solo/a). En caso de que existan, se anulará la cita
• Se insistirá al paciente para acudir a la hora prevista de forma puntual y así evitar el contacto con otras personas en la sala de espera
• Sólo el paciente entrará en la sala de exploración.
• Se alargarán los tiempos de las citas a 1 hora por paciente
• El paciente (y su acompañante) deberán llevar mascarilla quirúrgica

2.     PREPARACIÓN Y LIMPIEZA DE LA SALA Y APARATO

• Los transductores y el equipo de ultrasonidos deben limpiarse tras cada paciente
• Si es posible, podría usarse, como barrera de protección plásticos que cubran la máquina.
• Se desechará la sábana/papel que cubra la camilla tras cada paciente.
• Deberá hacerse limpieza terminal en la sala de exploración al final del día incluyendo todo tipo de materiales y equipamiento con material adecuado (los alcoholes están contraindicados por el tipo de material).

3.     PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO

• Todos los pacientes deben ser considerados como posibles COVID +
• Los profesionales deben llevar pijama desechable, nunca bata blanca.
• Higiene de manos obligatoria siempre antes y después de cada paciente
• Los profesionales sanitarios deben llevar: mascarilla FFP2/N95, pantalla protectora, bata completa desechable y guantes desechables (deben cambiarse tras cada paciente).
• Sólo un profesional entrará en la sala y realizará la exploración.
• En código ictus /urgencias, se priorizará la realización de angioTC TSA y cerebral para acortar tiempos de exposición paciente-personal sanitario