Capítulo 10

1.  INTRODUCCIÓN

La hemorragia intracraneal (HIC) es una emergencia médica. El diagnóstico rápido es crucial. Los recursos fundamentales necesarios para gestionar pacientes con HIC incluyen a las especialidades de neurología, neurorradiología, neurocirugía y UCI. Los cuidados en una Unidad de Ictus reducen la mortalidad y dependencia en la HIC.

1.1.  Clasificación

•     Primaria

• Hipertensiva (50%), predominantemente en ganglios basales, tronco-encéfalo y
• Angiopatía amiloide cerebral (30%), fundamentalmente a considerar en hemorragias lobares en pacientes mayores a 60 años.
• Antitrombóticos.
• Abuso de drogas: anfetaminas, cocaína, fenilpropanolamina
• Diátesis hemorrágicas.

•     Secundaria

• Lesiones estructurales vasculares: aneurismas, malformaciones arte- rio-venosas (MAVs), fístulas durales (FAVDs),
• Tumores: primarios o metástasis.
• Infarto venoso secundario a trombosis venosa cerebral.
• Enfermedad o síndrome Moya-Moya.

1.2.  Aproximación diagnóstica

•     Valoración en urgencias

• Constantes vitales y BMT
• Anamnesis, situación basal medida por escala de Rankin, exploración física general y neurológica con escala NIHSS
• Radiografía de tórax y ECG.

•     Neuroimagen

• Realizar TC de manera urgente para distinguir la HIC de una lesión isquémica u otras lesiones estructurales.
• Valoración radiológica Considerar la necesidad de completar el estudio con angio-TC en fase arterial o venosa en función de los hallazgos (localización y morfología) y características clínicas del paciente. Es fundamental el diagnóstico urgente de lesiones estructurales vasculares que precisen de tratamiento agudo (aneurismas, MAVs, FAVDs, trombosis venosa), así como cuando se plantee la cirugía inminente del hematoma y exista sospecha de lesión estructural subyacente. En pacientes menores de 60 años sin antecedentes se debe ser especialmente incisivo en el diagnóstico, valorando la realización de angio-TC a pesar de localizaciones típicamente hipertensivas.
• Contemplar los aneurismas cerebrales en caso de componente sub- aracnoideo del sangrado o localización característica (interhemisférica frontal-ACoA, silviana-ACM, IV ventrículo-PICA). La MAV y FAVD en caso de hematomas lobares con aparición de estructuras La trombosis venosa ante la hiperdensidad de los senos durales o hipodensidad extensa en la periferia del hematoma.
• Mediante angio-TC y/o TC con contraste se puede identificar pacientes con riesgo de expansión del hematoma. La extravasación de contraste es un predictor de deterioro neurológico y de mayor morbi-mortalidad.
• Una vez superada la fase aguda, se contempla la RM craneal para valorar sangrados o microsangrados antiguos tanto profundos (habitualmente hipertensivos) como lobares (angiopatía amiloide y coagulopatías). Debe realizarse RM craneal en sospecha de neoplasia subyacente.
• La arteriografía diagnóstica cerebral debe valorarse en pacientes con HIC de etiología no aclarada por métodos no invasivos, que presenten signos radiológicos sugerentes de lesión En los casos de sospecha de vasculitis, la angiografía convencional es la técnica de elección, y en algunos casos, como el de los angiomas cavernosos, la angiografía convencional puede ser negativa. En los pacientes hipertensos mayores de 55 años con hemorragias en putamen, tálamo o fosa posterior, la realización de arteriografía no es de utilidad.

•    Pruebas de laboratorio: 

analítica con bioquímica (incluyendo función renal y tasa de filtrado glomerular), hemograma y coagulación. Los siguientes parámetros nos ayudan a valorar el estado del paciente en relación a los anticoagulantes:

Heparina sódica (no fraccionada): TTPa.

• Heparina de bajo peso molecular: actividad anti-Xa (ver anticoagulantes directos).
• Anticoagulantes orales antivitamina K: INR. En urgencias se puede obtener un resultado inmediato mediante CoaguCheck a la espera de los resultados completos de laboratorio
• Anticoagulantes orales directos: fundamental conocer la dosis y hora aproximada de la última toma del fármaco.

➧ La determinación de actividad anti-Xa (para medir el efecto terapéutico de rivaroxaban, apixaban o edoxaban – y también HBPM) se puede realizar de lunes a viernes en horario de mañana en el laboratorio de rutina de coagulación. Sirve sólo como orientación aproximada. Niveles inferiores a 0,2U/mL se suelen usar para excluir la necesidad de medidas hemostáticas.

➧ Los parámetros rutinarios de coagulación son de limitada utilidad para los anti-Xa, como norma general, valores elevados de TP o TTPa pueden indicar niveles supraterapéuticos de los anticoagulantes (aunque su normalidad no excluye la presencia de los anti-Xa en sangre).

➧ El tiempo de trombina diluido y el tiempo de ecarina valoran la presencia y cuantifican los niveles de dabigatran en sangre, aunque no está disponible su uso rutinario en la mayoría de laboratorios. En cuanto a los parámetros rutinarios de coagulación:

➧ El TT valora la presencia del fármaco en sangre: un valor normal excluye una actividad anticoagulante relevante. Por el contrario, se pueden apreciar valores elevados >24 horas tras la última toma, sin correlación con los niveles del fármaco.

➧ El TTPa puede ser útil para monitorizar los niveles de dabigatran (de forma aproximada: x2.5 = exceso anticoagulación, x2 = pico de dosis, x1.5 = valle), aunque niveles normales de TTPa no excluyen la presencia del fármaco en sangre.

➧ El TP e INR son de escasa utilidad en estos casos.

2.  TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

2.1  Medidas terapéuticas generales:

• Ingreso precoz en la Unidad de Ictus, con los mismos criterios que para el ictus isquémico.
• Reposo en cama 30º.
• Dieta absoluta las primeras 24 horas. Como norma general, sueroterapia con suero fisiológico 2000cc/24h (ajustado a función renal y cardiaca) con suplementos de cloruro potásico. Se podrá usar suero glucosado o glucosalino en caso de necesidad (p. ej: hipoglucemia).
• Control de constantes:
  • Monitorización cardiaca
  • Toma de TA horaria las primeras cuatro horas, cada 2h las siguientes 8 horas y posteriormente cada seis horas
  • BMT cada 6h mientras se mantenga en dieta absoluta
  • Temperatura cada 6h las primeras 24 horas y posteriormente cada 8h
  • Pulsioximetría, especialmente si bajo nivel de conciencia o patología respiratoria previa.
  • O2 en gafas nasales o ventimask si saturación <94% y en EPOC
  • Evaluar nivel de consciencia y déficit neurológico. Escalas NIHSS y GCS de forma diaria (y en caso de empeoramiento) por el equipo médico; y Escala Canadiense cada 4h por enfermería durante las primeras 24

  🞴 Valorar necesidad de intubación si GSC < 8.

2.2. Tratamiento en fase aguda

•     Tratamiento médico

• Control de tensión arterial: Se deben seguir estas recomendaciones:

➧ En HIC de <6 horas de evolución, tratamiento intensivo (Intra- venoso) de la TA (objetivo TAS <140 en <1hora).

➧ En HIC de >6 horas de evolución, tratamiento anti-hipertensivo enteral de forma progresiva para conseguir TAS<140. Se iniciará tratamiento IV, si no posible vía enteral o si TA>180/105. En caso de iniciar tratamiento antiHTA, se realizará control poste- rior de la TA cada 5-15 minutos. Se podrán usar los siguientes fármacos con la misma pauta de administración que para el ictus isquémico (Anexo II): Labetalol. Urapidil. Clevidipino.

• Manejo de glucemias: Se recomiendan glucemias en rango de 80 a 110 mg/dL, evitando en todo momento la hipoglucemia. Tratamiento dirigido de la hiperglucemia con insulinoterapia en caso de valores > 180 mg/dL.
• Reversión anticoagulación: en pacientes con un sangrado intraparenquimatoso y tratamiento anticoagulante, es importante realizar una reversión rápida para evitar el crecimiento del hematoma y re-sangrado del mismo. Independientemente de ello, los pacientes con deficiencia de factores coagulación o trombocitopenia grave deben recibir terapia de reemplazo o plaquetas. Como norma general no se recomienda el uso de factor VIIa recombinante o ácido tranexámico.
• Heparina sódica: sulfato de protamina (vial 50mg/5ml). Monitorizar TPTANo es necesario neutralizar si han pasado más de 4 horas desde que se administró la heparina.

➧ 1 mg neutraliza 100U (o 1mg de heparina). Si se administra in- mediatamente tras un bolo de heparina la dosis es 1mg por cada mg de heparina. Pasados 30 min del bolo de heparina, la dosis es 0.5mg por 100UI de heparina. Inyección iv lenta (10mg en 2-3 min) o diluida, dosis max: 50mg.

➧ Si se administró en perfusión, la dosis es 0.5mg por cada mg de heparina infundido en la última hora.

🞴 Cuidado con las dosis. En exceso, la protamina tiene acción anti- coagulante.

• Heparina de bajo peso molecular: sulfato de protamina.

Es menos eficaz para la reversión de la HBPM, pero no hay alternativas con antídotos específicos en el momento actual.

➧ Última dosis HBPM < 8h: 1mg de protamina por cada 100U. Se pueden añadir 0.5mg por cada 100U si persiste el sangrado tras la dosis previa.

➧ Última dosis HBPM > 8h: dosis menores, consultar con Hematología.

• Anti Vitamina K (AVK), si INR > 1.3: complejo protrombínico + vitamina K iv.

Complejo protrombínico (vial 600U/10ml) máximo 5000U. Con- trol de la coagulación 12-24h tras el tratamiento:

➧ INR 1.3-2: 15U/kg iv.

➧ INR 2-4: 25U/kg iv.

➧ INR 4-6: 35U/kg

➧ INR > 6: 50U/kg iv.

Si complejo protrombínico contraindicado o no disponible: plasma fresco (10ml/kg) iv lento + Vitamina K una ampolla iv.

🞴 Contraindicaciones: CID, trombopenia, trombosis reciente (TEP, TVP, ictus). Balance riesgo/beneficio en pacientes con válvulas protésicas: en casos de elevada severidad, valorar su uso sopesando el riesgo de trombosis (pocos estudios, a priori relativamente bajo).

🢜 Vitamina K (vial 10mg/1ml): una ampolla iv diluida lenta (al menos 30 s).

• Anticoagulantes orales directos (ACOD)

Como primera línea, antídotos específicos:

➧ Pacientes en tratamiento con dabigatrán: Idarucizumab.

Si la última toma en las 12 horas previas (24-36 h si insuficiencia renal), administrar dos viales consecutivos de 2.5g por vía IV di- recta lenta.

Contactar con Hematología de guardia.

➧ Pacientes en tratamiento con fármacos anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban): Andexanet alfa – dentro del estudio ANE- XXA. En pocos meses se espera que esté disponible para uso en práctica habitual con el mismo esquema de protocolo.

Siguiendo el protocolo del estudio, podría administrarse a pacientes en tratamiento con un anticoagulante anti-Xa, que presente un hematoma intracerebral, con < 6 horas desde el inicio de los síntomas, y última toma del fármaco en las 15 h previas (o actividad anti-factor Xa >100ng/mL, en caso de hora desconocida o >15 horas). La dosificación depende de la dosis del anticoagulante y el tiempo transcurrido desde la última toma.

🢜 Dosis baja: 400mg en bolo iv + perfusión de 480mg (4mg/min durante 2h)

🢜 Dosis alta: 800mg en bolo iv + perfusión de 960mg (8mg/min durante 2h)

Tipo de anticoagulante	Dosis de anticoagulante	Última toma de anticoagulante
		≤ 8h	> 8h
Rivaroxaban	≤ 10mg	Dosis baja	Dosis baja
	> 10mg	Dosis alta
Apixaban	≤ 5mg	Dosis baja
	> 5mg	Dosis alta
Edoxaban	≤ 30mg	Dosis baja
	> 30mg	Dosis alta

Como segunda línea, en ausencia de antídotos específicos o imposibilidad para su uso, fármacos hemostáticos generadores de trombina: no revierten el efecto de los ACOD, sino que generan trombina en los focos hemorrágicos ayudando a cohibir la hemorragia. Tienen un cierto riesgo trombótico que debe ser asumido y no deben ser utilizados con finalidad profiláctica:

🢜 Complejo protrombínico convencional (contiene factores II, VII, IX y X). Dosis 50U/kg, pudiendo repetirse una segunda dosis a las dos horas. Es útil sobre todo en pacientes con fármacos anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Nombre comercial: Prothromplex®.

🢜 Complejo protrombínico activado: dosis 50U/kg, pudiendo repetirse una segunda dosis a las dos horas. No sobrepasar los 200U/ kg/día. Especialmente útil en pacientes con dabigatrán. Nombre comercial: FEIBA®.

Además, se puede realizar tratamiento con carbón activado hasta dos horas después de la última toma del fármaco, especialmente en el caso de dabigatrán.

• Tratamiento quirúrgico
  • En los pacientes con hemorragia cerebelosa con deterioro neurológico, compresión del tronco-encéfalo o hidrocefalia obstructiva asociada se recomienda el tratamiento quirúrgico lo antes posible. El drenaje ventricular aislado no está indicado.
  • Para los pacientes con hemorragia supratentorial:

➧ El beneficio global de la cirugía no está bien determinado y depende de múltiples variables a considerar. La evacuación quirúrgica del hematoma y la craniectomía descompresiva cuando está indicada (deterioro neurológico, desviación de línea media, hiper- tensión intracraneal refractaria a tratamiento médico) debe ser contemplada como una medida para evitar la muerte. La cirugía profiláctica no ha demostrado mejores resultados.

➧ La evacuación quirúrgica del hematoma se valorará en pacientes menores a 70 años y con buena situación funcional previa, con sangrados próximos a la corteza cerebral (menos de 1 cm.), deterioro del nivel de consciencia, hematomas mayores a 30 cc., sin destrucción masiva hemisférica.

➧ No se recomienda la cirugía evacuadora en los casos de hemorragias profundas, y aunque la cirugía mínimamente invasiva podría ser una alternativa en el futuro, no existen datos suficientes para recomendar la realización de cirugía esterotáxica con evacuación de la hemorragia en el momento actual.

• • En los hematomas intraventriculares puros o profundos con gran invasión ventricular, la colocación de un drenaje ventricular externo con administración simultánea de rtPA intraventricular (si hidrocefalia obstructiva hemática) puede aumentar las posibilidades de supervivencia en aquellos pacientes que presentan un deterioro neurológico atribuible a la hidrocefalia. Hay que descartar lesiones estructurales vasculares antes de la administración de fibrinolítico intraventricular.

2.3. Manejo de las complicaciones asociadas

•     Hipertensión intracraneal: no se deben administrar corticoides.

• Manitol 20%: bolo de 250cc IV seguido de 125cc/6h seguido de media ampolla de furosemida IV tras cada dosis. Debe controlarse la diuresis, osmolaridad (mantener 300-320mOsm/L), función renal e iones, de forma diaria. Se pueden administrar sueros para compensar las pérdidas. Disminución progresiva de dosis hasta la suspensión del fármaco en los siguientes 4-5 días.
• Suero salino hipertónico: como alternativa o de forma conjunta con manitol, 10-20ml ClNa20% cada 6-8h diluidos en 100- 500cc de suero fisiológico. Control diario de función renal e iones, en especial del sodio (mantener 145-150 mEq/L).

En caso de no control de la hipertensión intracraneal, debe iniciarse en UCI el tratamiento con hiperventilación, relajantes musculares e incluso coma barbitúrico.

• Monitorización de presión intracraneal (PIC): se recomienda en pacientes con una puntuación GCS < 8, clínica de evidencia de hernia transtentorial, hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia. Se deberá mantener presión de perfusión cerebral de 50-70 mmHg
• Crisis epilépticas: tratar de forma urgente con antiepilépticos. Monitorización mediante EEG si el deterioro del nivel de conciencia es desproporcionado a la lesión cerebral que El tratamiento preventivo con antiepilépticos no está recomendado.
• Hipertermia: antitérmicos. La fiebre que aparece de forma aguda se relaciona más con el ictus, si esta aparece a partir de las 24 horas del ictus puede ser secundaria a complicaciones infecciosas.

2.4. Valoración por UCI

• Todos los pacientes quirúrgicos.
• Todos los pacientes con criterios de monitorización invasiva de PIC
• Pacientes en principio no quirúrgicos, con GCS < 12, sin limitación del esfuerzo terapéutico.
• Pacientes no recuperables, con probable evolución a muerte encefálica, por la posibilidad de donación de órganos.

3. TRATAMIENTO PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Después del periodo de ICH aguda, mantener presión arterial de <140/90mmHg (<130/80 si diabetes mellitus o enfermedad renal crónica).
• Reinicio de terapia antitrombótica: no existen recomendaciones claras en cuanto al reinicio de estos tratamientos, ni el momento idóneo para realizarlo.
  • En pacientes anticoagulados, valorar la indicación de la anticoagulación en función del riesgo trombótico, y el tipo y localización del Clásicamente, se ha considerado un mayor riesgo de recurrencia de ICH para los hematomas lobares, con microsangrados abundantes (>10) y de distribución preferentemente cortical (respecto a los hematomas hipertensivos, con microsangrados escasos y de localización profunda), sin que exista un consenso claro en cuanto a su manejo. Dado que actualmente disponemos de ensayos clínicos aleatorizados disponibles para este tipo de casos (p. ej. PRESTI- GE-AF), se recomienda la inclusión en los mismos de este tipo de pacientes para un mejor manejo terapéutico.Como norma general, se recomienda demorar el reinicio de anticoagulantes al menos un mes desde el hematoma.
  • En pacientes antiagregados no existe evidencia clara de que el reinicio de la antiagregación suponga un mayor riesgo de recurrencia de ICH (tampoco de mayor beneficio), por lo que en caso necesario podría valorarse la reintroducción de antiagregantes pasada la fase aguda (tras varios días en función de tamaño y severidad del ICH).
• No hay suficientes datos para recomendar restricciones en el uso de estatinas o la actividad física o sexual