1. INTRODUCCIÓN
La hemorragia intracraneal (HIC) es una emergencia médica. El diagnóstico rápido es crucial. Los recursos fundamentales necesarios para gestionar pacientes con HIC incluyen a las especialidades de neurología, neurorradiología, neurocirugía y UCI. Los cuidados en una Unidad de Ictus reducen la mortalidad y dependencia en la HIC.
1.1. Clasificación
• Primaria
- Hipertensiva (50%), predominantemente en ganglios basales, tronco-encéfalo y
- Angiopatía amiloide cerebral (30%), fundamentalmente a considerar en hemorragias lobares en pacientes mayores a 60 años.
- Antitrombóticos.
- Abuso de drogas: anfetaminas, cocaína, fenilpropanolamina
- Diátesis hemorrágicas.
• Secundaria
- Lesiones estructurales vasculares: aneurismas, malformaciones arte- rio-venosas (MAVs), fístulas durales (FAVDs),
- Tumores: primarios o metástasis.
- Infarto venoso secundario a trombosis venosa cerebral.
- Enfermedad o síndrome Moya-Moya.
1.2. Aproximación diagnóstica
• Valoración en urgencias
- Constantes vitales y BMT
- Anamnesis, situación basal medida por escala de Rankin, exploración física general y neurológica con escala NIHSS
- Radiografía de tórax y ECG.
• Neuroimagen
- Realizar TC de manera urgente para distinguir la HIC de una lesión isquémica u otras lesiones estructurales.
- Valoración radiológica Considerar la necesidad de completar el estudio con angio-TC en fase arterial o venosa en función de los hallazgos (localización y morfología) y características clínicas del paciente. Es fundamental el diagnóstico urgente de lesiones estructurales vasculares que precisen de tratamiento agudo (aneurismas, MAVs, FAVDs, trombosis venosa), así como cuando se plantee la cirugía inminente del hematoma y exista sospecha de lesión estructural subyacente. En pacientes menores de 60 años sin antecedentes se debe ser especialmente incisivo en el diagnóstico, valorando la realización de angio-TC a pesar de localizaciones típicamente hipertensivas.
- Contemplar los aneurismas cerebrales en caso de componente sub- aracnoideo del sangrado o localización característica (interhemisférica frontal-ACoA, silviana-ACM, IV ventrículo-PICA). La MAV y FAVD en caso de hematomas lobares con aparición de estructuras La trombosis venosa ante la hiperdensidad de los senos durales o hipodensidad extensa en la periferia del hematoma.
- Mediante angio-TC y/o TC con contraste se puede identificar pacientes con riesgo de expansión del hematoma. La extravasación de contraste es un predictor de deterioro neurológico y de mayor morbi-mortalidad.
- Una vez superada la fase aguda, se contempla la RM craneal para valorar sangrados o microsangrados antiguos tanto profundos (habitualmente hipertensivos) como lobares (angiopatía amiloide y coagulopatías). Debe realizarse RM craneal en sospecha de neoplasia subyacente.
- La arteriografía diagnóstica cerebral debe valorarse en pacientes con HIC de etiología no aclarada por métodos no invasivos, que presenten signos radiológicos sugerentes de lesión En los casos de sospecha de vasculitis, la angiografía convencional es la técnica de elección, y en algunos casos, como el de los angiomas cavernosos, la angiografía convencional puede ser negativa. En los pacientes hipertensos mayores de 55 años con hemorragias en putamen, tálamo o fosa posterior, la realización de arteriografía no es de utilidad.
• Pruebas de laboratorio:
analítica con bioquímica (incluyendo función renal y tasa de filtrado glomerular), hemograma y coagulación. Los siguientes parámetros nos ayudan a valorar el estado del paciente en relación a los anticoagulantes:
Heparina sódica (no fraccionada): TTPa.
- Heparina de bajo peso molecular: actividad anti-Xa (ver anticoagulantes directos).
- Anticoagulantes orales antivitamina K: INR. En urgencias se puede obtener un resultado inmediato mediante CoaguCheck a la espera de los resultados completos de laboratorio
- Anticoagulantes orales directos: fundamental conocer la dosis y hora aproximada de la última toma del fármaco.
➧ La determinación de actividad anti-Xa (para medir el efecto terapéutico de rivaroxaban, apixaban o edoxaban – y también HBPM) se puede realizar de lunes a viernes en horario de mañana en el laboratorio de rutina de coagulación. Sirve sólo como orientación aproximada. Niveles inferiores a 0,2U/mL se suelen usar para excluir la necesidad de medidas hemostáticas.
➧ Los parámetros rutinarios de coagulación son de limitada utilidad para los anti-Xa, como norma general, valores elevados de TP o TTPa pueden indicar niveles supraterapéuticos de los anticoagulantes (aunque su normalidad no excluye la presencia de los anti-Xa en sangre).
➧ El tiempo de trombina diluido y el tiempo de ecarina valoran la presencia y cuantifican los niveles de dabigatran en sangre, aunque no está disponible su uso rutinario en la mayoría de laboratorios. En cuanto a los parámetros rutinarios de coagulación:
➧ El TT valora la presencia del fármaco en sangre: un valor normal excluye una actividad anticoagulante relevante. Por el contrario, se pueden apreciar valores elevados >24 horas tras la última toma, sin correlación con los niveles del fármaco.
➧ El TTPa puede ser útil para monitorizar los niveles de dabigatran (de forma aproximada: x2.5 = exceso anticoagulación, x2 = pico de dosis, x1.5 = valle), aunque niveles normales de TTPa no excluyen la presencia del fármaco en sangre.
➧ El TP e INR son de escasa utilidad en estos casos.