ANEXO I

1 No alerta pero despierta ante estímulos mínimos

2 No alerta, requiere estimulación intensa para despertar 3 Coma

2 Ambas incorrectas

2 Ambas incorrectas

1 Parálisis parcial de la mirada

2 Parálisis total de la mirada con desviación forzada

1 Hemianopsia parcial

2 Hemianopsia completa

3 Ceguera, incluyendo ceguera cortical

1 Parálisis menor (asimetría facial) 2 Parálisis inferior

3 Parálisis completa (superior e inferior) o bilateral

1 Claudica en menos de 10 seg (no llega a contactar con la cama)

2 Algún esfuerzo contra gravedad

3 Algún movimiento pero no vence la gravedad 4 Ningún movimiento

– Imposible de valorar (artrodesis o amputación)

1  Claudica en menos de 5 seg (no llega a contactar con la cama)

2 Algún esfuerzo contra gravedad

3 Algún movimiento pero no vence la gravedad 4 Ningún movimiento

– Imposible de valorar (artrodesis o amputación)

1 Ataxia en un miembro

2 Ataxia en dos miembros

1 Déficit leve

2 Déficit severo o anestesia

1 Leve o moderado 2 Grave

3 Afasia global, mutismo

2 Ininteligible o anartria

1 Inatención o extinción en una modalidad

2   Heminegligencia grave o extinción en más de una modalidad

1a. Nivel de conciencia. Para niños de 2 o más años, el investigador debe elegir una puntuación, aunque no sea posible una evaluación completa por obstáculos como el tubo endotraqueal, barreras de lenguaje, traumatismo orotraqueal o vendajes. Se puntuará 3 sólo si el paciente no hace ningún movimiento en respuesta a estímulos dolorosos (a excepción de posturas reflejas).

Para niños entre 4 meses y 2 años de edad, multiplica la puntuación de este ítem por tres y omite puntuar los ítems 1b y 1c.

0 = alerta, vigilante

1 = somnoliento, pero se despierta fácilmente tras estímulos para obedecer o responder

2 = estuporoso. Precisa estímulos repetidos, fuertes o dolorosos para responder o hacer movimientos (no esterotipados)

3 = responde sólo con reflejos motores o efectos autonómicos o no responde en absoluto, permaneciendo flácido y arrefléxico.

1b. Preguntas LOC (nivel de conciencia). Se le pregunta al paciente el mes y su edad. La respuesta debe ser correcta; no hay puntuaciones parciales por aproximarse. Los pacientes afásicos o estuporosos que no comprenden la pregunta recibirán una puntuación de 2. Los pacientes incapaces de hablar por intubación endotraqueal, traumatismo orotraqueal, disartria grave de cualquier causa, barrera de lenguaje o cualquier otro problema no secundario a afasia serán puntuados con un 1. Es importante puntuar sólo la respuesta inicial y que el examinador no “ayude” al paciente con señas verbales o no verbales.

Modificación para niños de 2 o más años. Debe estar presente un miembro de la familia cercano para este ítem: para la pregunta número uno pide al niño que diga su edad o cuántos años tiene. Puntúa si el niño contesta correctamente o muestra con sus dedos el número correcto de su edad. Para la segunda pregunta, pregunta al niño “¿Dónde está XX?” XX se refiere al nombre de uno de los padres u otro familiar cercano presente. Usa para esa persona el nombre que habitualmente emplee (por ejemplo, “mamá”). Puntúa si el niño señala correctamente o dirige la mirada hacia el familiar. Omite este ítem para niños entre 4 meses y 2 años. Ver el comentario en el ítem 1ª.

0 = contesta ambas preguntas correctamente 1 = contesta una pregunta correctamente

2 = no contesta ninguna pregunta correctamente

Omite este ítem en niños entre 4 meses y 2 años de edad. Ver el comentario en el ítem 1a.

2 = no realiza ninguna de las tareas correctamente

2. Mirada. Sólo se exploran los movimientos oculares horizontales. Se puntuarán los movimientos oculares voluntarios o reflejos (oculocefálico), pero no se realizarán pruebas calóricas. Si el paciente tiene una desviación conjugada de la mirada que puede ser superada por actividad voluntaria o refleja, la puntuación será de 1. Si el paciente tiene una paresia periférica de algún nervio aislado (pares craneales III, IV o VI), se puntúa 1. En todos los pacientes afásicos se evaluará la mirada. A los pacientes con traumatismos oculares, vendajes, ceguera u otra enfermedad de la agudeza o el campo visual previas se les evaluará con movimientos reflejos, según la preferencia del investigador. Establecer contacto visual y moverse de un lado al otro del paciente puede clarificar la presencia de una parálisis parcial de la mirada.

0 = normal

1 = parálisis parcial de la mirada. Esta puntuación se da cuando la mirada es anormal en uno o ambos ojos, pero no existe desviación forzada ni parálisis total de la mirada

2 = desviación forzada o parálisis total de la mirada que no se supera mediante maniobras oculocefálicas

1 = hemianopsia parcial (cuadrantanopsia) 2 = hemianopsia completa

3 = hemianopsia bilateral, ceguera incluyendo ceguera cortical

4. Parálisis facial. Pide al paciente que enseñe los dientes o eleve las cejas y cierre los ojos. Usa pantomima si es necesario. En pacientes poco reactivos o que no comprendan, puntúa la simetría de la mueca en respuesta a estímulos dolorosos. Si existen vendajes en la cara, tubos orotraqueales o barreras físicas, se deberían retirar en la medida de lo posible.

0 = movimiento simétrico normal

1 = parálisis leve (aplanamiento del surco nasolabial, asimetría al sonreír)

2 = parálisis parcial (parálisis total o casi total de la cara inferior)

3 = parálisis completa de uno o ambos lados (ausencia de movimiento en cara superior e inferior)

5 y 6. Motor: brazo y pierna. La extremidad se coloca en posición adecuada: los brazos extendidos (palmas hacia abajo) 90° (si el paciente está sentado) o 45° (si está tumbado en supino) y la pierna 30° (siempre se explora en supino). Claudica si el brazo cae antes de 10 s o la pierna antes de 5 s. Para niños demasiado inmaduros como para seguir las instrucciones

de manera precisa o no colaboradores por cualquier motivo, la fuerza en

cada miembro se puntuará mediante la observación de los movimientos

espontáneos o inducidos, siguiendo el mismo esquema de puntuación, excluyendo los límites de tiempo. Al paciente afásico se la anima usando urgencia en la voz o con pantomima, pero no con estímulos dolorosos. Cada extremidad se evalúa por orden, empezando con el brazo no parético. Sólo en caso de amputación o fijación articular en el hombro o la cadera, o inmovilización por un acceso intravenoso, se puntuará con un 9, y el examinador deberá explicar claramente por escrito la causa de esta puntuación.

0 = no claudica, la extremidad se mantiene 90° (o 45°) durante los 10 s.

1 = claudica, la extremidad se mantiene 90° (o 45°), pero claudica antes de completar los 10 s, sin

golpear la cama u otro soporte.

2 = algún esfuerzo contra gravedad. La extremidad no puede conseguir la posición o mantenerse (si es ayudado) 90° (o 45°); claudica contra la cama, pero realiza algún esfuerzo contra gravedad.

3 = no hay esfuerzo contra gravedad, la extremidad cae

4 = no hay movimiento

9 = amputación, fijación articular; explicación          

6 a. Pierna izquierda / 6b. Pierna derecha

0 = no claudica, la pierna se mantiene en la posición de 30° durante los 5 s.

1 = claudica, la pierna cae al final del período de 5 s, pero no golpea la cama

2 = algún esfuerzo contra gravedad; la pierna cae a la cama en los 5, pero hace algún esfuerzo contra gravedad

3 = no hay esfuerzo contra gravedad, la pierna cae a la cama inmediatamente

4 = no hay movimiento

9 = amputación, fijación articular; explicación:          

7. Ataxia de miembros. Este ítem pretende descartar la existencia de una lesión cerebelosa unilateral. Se evalúa con los ojos abiertos. En caso de déficit visual, hay que asegurarse de que se realiza en el campo visual intacto. Las pruebas dedo^nariz y talón^rodilla se realizan en ambos lados y la ataxia se puntúa sólo si es desproporcionada a la debilidad. En niños, sustituye esta tarea por alcanzar un juguete para la extremidad superior y dar una patada a un juguete o a la mano del explorador para la extremidad inferior. Se realizará así en niños demasiado pequeños (<5 años) o no colaboradores para el examen estándar. La ataxia está ausente en los pacientes que no pueden entender o están paralizados. Sólo en el caso de amputación o fijación articular este ítem debe puntuarse con un 9, y el examinador debe claramente escribir la explicación para esta puntuación. En caso de ceguera es evalúa haciendo que el paciente toque su nariz desde la posición de brazos extendidos.

0 = ausente

1 = presente en un miembro

2 = presente en dos miembros

Si está presente, la ataxia se localiza en:

Brazo derecho: 1 = sí; 2 = no; 9 = amputación o fijación articular; explicación                         Brazo izquierdo: 1 = sí; 2 = no; 9 = amputación o fijación articular; explicación                        Pierna derecha: 1 = sí; 2 = no; 9 = amputación o fijación articular; explicación                        Pierna izquierda: 1 = sí; 2 = no; 9 = amputación o fijación articular; explicación                

8. Sensibilidad. Se valora la sensibilidad o las muecas ante el pinchazo o la retirada frente a estímulos dolorosos en el paciente estuporoso o afásico. En niños demasiado jóvenes o no colaboradores, para evaluar las graduaciones de la pérdida de sensibilidad, observa el comportamiento ante el pinchazo y puntúalo de acuerdo con el mismo esquema de graduación como respuesta “normal”, “levemente disminuida” o “gravemente disminuida”. Sólo la pérdida de sensibilidad atribuida al infarto se puntúa como anormal, y el examinador debe evaluar tantas áreas del cuerpo –brazos (no mandos), piernas, tronco, cara…^como sea necesario para confirmar una hemihipoestesia. Una puntuación de 2, “grave o total”, sólo debería darse cuando se puede demostrar claramente una pérdida de sensibilidad grave o total. Los pacientes estuporosos o afásicos se deberían puntuar con un 1 o un 0. El paciente con infarto de tronco cerebral que tenga una pérdida de sensibilidad bilateral recibe una puntuación de 2. Si el paciente no responde y está cuadrapléjico, se puntúa con un 2. A los pacientes en coma (ítem 1a = 3) se les concede de manera arbitraria un 2 en este ítem.

0 = normal, sin pérdida de sensibilidad

1 = pérdida de la sensibilidad leve a moderada. El paciente nota que el pinchazo es menos intenso o más apagado en el lado afecto, o existe una pérdida del dolor superficial con el pinchazo pero el paciente es consciente de que está siendo tocado.

2 = pérdida grave o total de la sensibilidad. El paciente no es consciente de que está siendo tocado en cara, brazo o pierna.

Para niños entre 2 y 6 años (o niños mayores con alguna alteración del lenguaje previa), puntúa este ítem tomando como base la observación de la comprensión del lenguaje y el habla durante el examen previo. Para niños entre 4 meses y 2 años, puntúa la alerta auditiva y la orientación de las respuestas.

0 = sin afasia, normal

1 = afasia leve o moderada. Algo de pérdida de fluidez o de la facilidad de la comprensión, sin limitación significativa en las ideas expresadas o en la forma de expresarlas. Reducción del habla o comprensión que hacen que la conversación sobre una determinada materia sea difícil o imposible. Por ejemplo, en la conversación sobre las tarjetas el examinador puede identificar el objeto o el dibujo de la respuesta del paciente.

2 = afasia grave. Toda conversación es a través de expresión fragmentaria, con necesidad importante de inferir, preguntar y adivinar por parte del examinador. La cantidad de información intercambiada es limitada, son los oyentes los que llevan la carga de la comunicación. El examinador no puede identificar los objetos o el dibujo con las respuestas dadas por el paciente.

3 = mutismo, afasia completa. No presenta habla útil ni comprensión auditiva.

Para niños de 4 meses a 2 años:

0 = se alerta con el sonido y se alerta visualmente o con el comportamiento hacia el sonido.

2 = se alerta con el sonido, pero no tiene orientación espacial hacia el sonido.

3 = no se alerta con el sonido ni se orienta hacia él

10. Disartria. Si se cree que el paciente tiene un habla normal, se puede obtener un ejemplo adecuado del habla pidiéndole que lea o repita palabras de la lámina adjunta. Si el paciente tiene una afasia grave, se puede estimar la claridad de la articulación del habla espontánea. Sólo si el paciente está intubado o tiene otra barrera física que le impida el habla, este ítem se debe puntuar con un 9, y el examinador debe escribir claramente una explicación de esta puntuación. No diga al paciente por qué está siendo evaluado.

0 = normal.

1 = leve o moderada. Desde que el paciente pronuncie mal algunas palabras hasta que pueda ser entendido con dificultad.

2 = grave. El paciente pronuncia con tanta dificultad que su habla es ininteligible en ausencia o de manera desproporcionada a su disfasia o presenta mutismo/anartria.

9 = Intubado u otra barrera física; explicación:         

Para niños mayores o iguales a 2 años: se puede obtener suficiente información para identificar negligencia durante el examen previo. Si el paciente tiene un déficit visual grave, se evitará la doble estimulación visual simultánea, y si la cutánea es normal se puntuará como normal. Si el paciente tiene afasia, pero parece atender en ambos lados, se puntuará como normal. La presencia de negligencia visuoespacial o anosognosia se debe tomar como evidencia de anormalidad. Como la anormalidad se puntúa sólo si está presente, este ítem se debe evaluar siempre.

Para niños de 4 meses a 2 años: puntúa 1 si existe déficit motor o sensitivo, y puntúa 2 si tiene ambos déficits en la exploración neurológica general.

1 = inatención o extinción visual, táctil, auditiva, espacial o personal a la estimulación simultánea bilateral en una de las modalidades sensoriales.

2 = hemiinatención profunda o hemiinatención a más de una modalidad sensorial. El paciente no reconoce su mano o se orienta sólo en un lado del espacio.

1

Incapacidad para realizar algunas actividades previas, pero pueden valerse por sí mismos sin ayuda

2

Requieren algo de apoyo, pero son capaces de andar sin ayuda

3

4

anticoagulación o AAS

0 = AAS o nada